大英縣醫(yī)保局

多舉措強(qiáng)化醫(yī)保

“兩定機(jī)構(gòu)”稽查

今年，大英縣醫(yī)保局將醫(yī)保“兩定機(jī)構(gòu)”的稽查作為醫(yī)保日常工作重點(diǎn)，有計(jì)劃、有安排、分步驟加以實(shí)施，取得了明顯效果。

政策有依據(jù)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，為更好的加強(qiáng)和規(guī)范各定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)行為，防止醫(yī)保基金流失，對照管理辦法，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法以及大英縣相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行日?；椋龅搅藞?zhí)法有依據(jù)。

服務(wù)有協(xié)議。每年與“兩定機(jī)構(gòu)”簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并根據(jù)醫(yī)保政策實(shí)施對“兩定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行“總量控制、均費(fèi)管理”的結(jié)算辦法。通過總量控制辦法的實(shí)施，一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的勢頭，從源頭上控制了“兩定機(jī)構(gòu)”違規(guī)行為的發(fā)生。

稽查有力度。從“兩定機(jī)構(gòu)”的實(shí)際情況入手，縣醫(yī)保局采取日常檢查與突擊檢查相結(jié)合、普遍檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方式，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店違反規(guī)定以藥換藥、以藥換物，利用醫(yī)?？?/a>直接或變相銷售、購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品、進(jìn)行美容保健及代刷醫(yī)療保險(xiǎn)卡等手段；重點(diǎn)檢查了定點(diǎn)醫(yī)院采用分解住院、掛床住院、小病大醫(yī)、濫檢查等行為套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違規(guī)行為。今年，已對數(shù)家有違規(guī)行為的“兩定機(jī)構(gòu)”，根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定作出限期停止醫(yī)保結(jié)算、扣除保證金等處理。通過對違規(guī)行為的查處，促使“兩定機(jī)構(gòu)”違規(guī)現(xiàn)象有所減少，取得了一定的社會(huì)效果。