醫(yī)療保險政策解讀2014前言 為深入貫徹落實科學發(fā)展觀，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，實施醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，避免城鄉(xiāng)居民因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，從根本上解除城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)后顧之憂，進而促進社會公平與和諧。為幫助廣大城鄉(xiāng)居民充分了解和掌握政策精神,現(xiàn)刊登醫(yī)療保險政策解讀如下：

第一部分：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

1. 哪些人應當參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險?

凡具有鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)的所有城鎮(zhèn)機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)單位、個體私營企業(yè)(以下簡稱“用人單位”)及其職工，都應當參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。其中職工是指用人單位在職人員和退休人員，不分農(nóng)業(yè)戶籍和非農(nóng)業(yè)戶籍。

2.如何申報辦理參保手續(xù)?

用人單位應當自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照或成立文件、登記證書或單位印章、職工花名冊及其職工身份證復印件，向我縣社會保險事業(yè)局申請辦理社會保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度是指哪段時間?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度是指從當年7月1日至次年6月30日。

4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保繳費標準如何確定?

醫(yī)療保險費包括基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費或公務員醫(yī)療補助費，其標準是實行全市統(tǒng)一費率，具體如下：

(1)用人單位應當按月繳納基本醫(yī)療保險費，繳費比例為8.5%，其中用人單位按縣社保局年度核定本單位所有在職人員工資總額的6.5%繳納;在職人員按縣社保局年度核定本人工資額的2%繳納，由用人單位代扣代繳;退休人員個人不繳費，但每年度須核定本人工資總額。

(2)用人單位除公務員(含參公人員)外，所有職工都應當繳納大額醫(yī)療保險費，標準為每人每年60元，其中單位繳納36元，個人繳納24元。

(3)全體行政機關(guān)公務員和參照公務法管理的機關(guān)(單位)應當按月為公務員(含參公人員)繳納公務員醫(yī)療補助費，標準為當年度核定用人單位所有在職公務員工資額4.6%，由單位全額繳納。

5.如何繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費不得減免，用人單位應當按時繳納單位和個人應當繳納的醫(yī)療保險費。

(1)基本醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助費：用人單位經(jīng)辦人員須在每月5日前，到縣社保局服務大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路人社局二樓)核定本單位當月基本醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助費金額后，持縣社保局出具《社會保險核繳通知單》到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費、公務員醫(yī)療補助費。用人單位經(jīng)辦人員繳納基本醫(yī)療保險費、公務員醫(yī)療補助費后，須在當月10日前憑指定銀行進賬單到縣社保局二樓服務大廳開具貴州省社會保險基金專用收據(jù)。

用人單位職工享受基本醫(yī)療保險待遇和公務員醫(yī)療補助時間，是從用人單位繳費時間開始計算。用人單位繳費時間是縣社保局開具貴州省社會保險基金專用收據(jù)時間。若用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不到縣社保局開具貴州省社會保險基金專用收據(jù)，致職工不能享受住院報銷、劃個人賬戶、公務員基金二次報銷補助等待遇的，用人單位負責由此造成的一切后果。

(2)大額醫(yī)療保險費：用人單位必須在每年6月30日前繳清下年度大額醫(yī)療保險費。若用人單位未在規(guī)定的時間內(nèi)繳納，致使年度內(nèi)參保人員超過基本醫(yī)療保險最高支付限額(80000元)的醫(yī)療費用不能報銷的，參保單位負責由此造成的一切后果。

6. 用人單位職工什么時侯開始享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇?

用人單位向縣社保局按時足額繳納用人單位和職工應繳納的醫(yī)療保險費后，其職工從用人單位足額繳納醫(yī)療保險費的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

7.用人單位職工什么時侯發(fā)生的住院醫(yī)療費用才能納入醫(yī)療保險基金支付?

職工入院時間須在用人單位向縣社保局足額繳納用人單位和職工應繳納的醫(yī)療保險費后的次月，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金才能支付。

8.單位是否按時足額繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費以什么為憑證?

以縣社保局開具的貴州省社會保險基金專用收據(jù)為憑證。

9.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇包括哪些?

醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇和大額醫(yī)療保險待遇/公務員醫(yī)療補助。

(1)基本醫(yī)療保險待遇：主要包括基本醫(yī)療保險基金為職工建立的個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費用、特殊門診費、特殊慢性病門診補助。

(2)大額醫(yī)療保險待遇：指大額醫(yī)療保險基金支付非公務員超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

(3)公務員醫(yī)療補助待遇：指公務員醫(yī)療補助基金支付公務員超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用、公務員住院二次補助、按規(guī)定劃入公務員基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金。

10.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金包括哪些資金?

基本醫(yī)療保險基金包括職工個人賬戶資金和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

11.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是指鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的用人單位，單位應繳納的基本醫(yī)療保險費劃入職工個人賬戶后的余額。

12.什么是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶?

職工醫(yī)療保險個人賬戶是指醫(yī)療保險基金為參保職工建立一個用于支付職工在參保統(tǒng)籌區(qū)域的定點醫(yī)院、定點零售藥店所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費和藥費的個人儲存賬戶。

13.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶資金使用，政策上有何規(guī)定?

職工個人賬戶的資金歸個人所有，它主要用于職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購藥的符合政策規(guī)定的醫(yī)藥費用或用于職工住院應由個人負擔符合規(guī)定的醫(yī)療費用。若職工在定點醫(yī)院、定點零售藥店就醫(yī)購藥時，所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費和藥費超過其個人賬戶資金，超出的醫(yī)療費用由職工自己承擔;若職工死亡后，其個人賬戶有余額，可依法繼承。

14. 職工醫(yī)療保險個人賬戶包括哪些資金?

職工醫(yī)療保險個人賬戶包括：

(1)職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費;

(2)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶的資金;

(3)個人賬戶存儲額的利息;

(4)依法納入個人賬戶的其他資金。

15.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按什么比例劃入?yún)⒈Ｂ毠€人賬戶?

(1)35周歲(含35周歲)以下的在職人員，按本人核定工資總額的3.3%劃入;

(2)35周歲至45周歲(含45周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.5%劃入;

(3)45周歲至55周歲(含55周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入%;

(4)55周歲以上的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入;

(5)退休人員，按本人核定工資總額的4%劃入。

16.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“起付線”?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付線是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負擔的住院醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。起付線以下的住院醫(yī)療費由參保人員個人負擔。

17.什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)院?

醫(yī)療保險定點醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)安順市人社行政部門審查批準，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議的醫(yī)院。全市所有定點醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)牌。

18.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“起付線”標準是多少?

目前，在一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“起付線”標準為：

(1)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院住院的，一級綜合性醫(yī)療機構(gòu)(含一級以下，下同)100元，二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)300元、二級?？?50元，三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)500元。

(2)異地安置人員統(tǒng)籌基金起付線標準按在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院住院的標準執(zhí)行。

(3)轉(zhuǎn)外就醫(yī)(轉(zhuǎn)往省內(nèi)、省外)的，統(tǒng)籌基金起付線標準為：三級醫(yī)院800元，?？漆t(yī)院600元，二級醫(yī)院500元。

在一個結(jié)算年度內(nèi)第一次住院的起付標準按照上述標準執(zhí)行，第二次住院減半，從第三次住院開始不設(shè)住院起付標準。

19. 什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(簡稱“封頂線”)?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的封頂線就是指統(tǒng)籌基金所能支付的最高額度，即“上限”。

20. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“封頂線”標準是多少?

目前，在一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為80000元。

21.參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“乙類藥品目錄”藥品時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金如何支付?

參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“乙類藥品目錄”藥品的費用，先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。

22. 參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“特檢特治”項目時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金如何支付?

參保人員住院期間使用符合《貴州省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準暫行辦法》支付部分費用項目目錄的(床位費除外)，先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。

23.參保人員住院床位費城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少?

參保人員發(fā)生的住院床位費實行單獨核算，對符合《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準暫行辦法》的收費規(guī)定，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的普通住院床位費最高支付限額為14元/日，參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險床位費標準的按實際費用支付;高于基本醫(yī)療保險床位費標準的，超出部分由參保人員自付。

24.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金如何支付職工住院醫(yī)療費用?

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合報銷規(guī)定的住院醫(yī)療費，住院醫(yī)療費數(shù)額在起付線至15000元(含15000元)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%;住院醫(yī)療費數(shù)額在15000元到80000元(含80000元)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付92%。退休人員統(tǒng)籌金支付比例在上述規(guī)定比例的基礎(chǔ)上提高3個百分點。

25.什么是符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用?

按月足額繳納基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療保險費、公務員醫(yī)療補助費的單位參保人員，因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用中符合國家政策規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄、服務設(shè)施及支付標準，扣除先自付部分后的醫(yī)療費用。

26.特殊門診費城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例是多少?

特殊門診費是指參保人員癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療及治療相關(guān)的門診費用。

參保人員發(fā)生的特殊門診費，扣除自費項目后，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

27.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助金的最高支付限額和報銷比例是多少?

按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費的參保人員，在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，累計在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至20萬元(含20萬元)以內(nèi)的住院費用，支付標準為：8萬元至10萬元(含10萬元)部分，大額醫(yī)療互助金支付92%，10萬元以上至20萬元(含20萬元)部分，大額醫(yī)療互助金支付95%。

28.公務員醫(yī)療補助金如何報銷公務員的醫(yī)療費用?

當月及時繳納基本醫(yī)療保險費和公務員醫(yī)療補助費的用人單位，公務員發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍的住院費用。

(1)在一個結(jié)算年度內(nèi)，累計超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額后即實行補助。補助標準具體為：超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付限額8萬元后，8萬至10萬元(含10萬元)部分，公務員大病醫(yī)療補助支付92%，10萬元以上部分，公務員大病醫(yī)療補助支付95%。副縣級以上的人員，補助比例提高3個百分點。

(2)在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍個人承擔住院費用。在職職工補助75%，退休職工補助80%。

(3)癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療及治療相關(guān)的門診費用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的由統(tǒng)籌基金支付90%后，國家公務員醫(yī)療補助基金按比例給予補助：退休職工補助80%，在職職工補助75%。

29.公務員醫(yī)療補助金如何補助公務員基本醫(yī)療保險個人賬戶?

當月及時繳納基本醫(yī)療保險費和公務員醫(yī)療補助費的用人單位，國家公務員醫(yī)療補助基金每月按公務員繳費工資額1%比例補助，劃入公務員基本醫(yī)療保險個人賬戶。

30.如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 ?

參保職工如因病情需要，確需轉(zhuǎn)到安順市行政區(qū)域外上級醫(yī)院(如貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院等)進一步診治，按下面程序辦理：

(1)、省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(經(jīng)醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單、分管院長簽字蓋章)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批即可轉(zhuǎn)入審批醫(yī)院就醫(yī)。市社保局負責審批安順市人民醫(yī)院、302醫(yī)院、安順市婦幼保健院、貴醫(yī)安順醫(yī)院提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，目前安順市社保局委托市人民醫(yī)院審批;各縣區(qū)負責審批各縣區(qū)所屬定點醫(yī)院提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。我縣委托縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院審批。

(2)省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：先按(1)辦理轉(zhuǎn)入貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院其中一家就醫(yī)，若確需轉(zhuǎn)外省醫(yī)療保險定點醫(yī)院進一步診治，由貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(只能轉(zhuǎn)往部屬中醫(yī)醫(yī)院)其中一家醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書(上明確轉(zhuǎn)哪家醫(yī)院)，經(jīng)參保人員所在單位同意和縣社會保險事業(yè)局審核同意后，即可轉(zhuǎn)入審批的醫(yī)院就醫(yī)。

31.參保職工住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算報銷?

(1)參保職工在安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，出院時，由定點醫(yī)院現(xiàn)場減免(報銷)。對不符合政策規(guī)定的費用，由參保職工用現(xiàn)金與定點醫(yī)院結(jié)清。參保職工必須持《社會保障卡》、身份證就醫(yī)，以便定點醫(yī)療機構(gòu)核查、結(jié)算報銷。若參保職工未持《社會保障卡》、身份證就醫(yī)所致的一切責任由參保職工自己負責。

(2)參保職工按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入安順市行政區(qū)域外的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用，在治療結(jié)束出院后，憑《社會保障卡》、身份證以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單(若清單未列清就醫(yī)項目，需參保人員提供完整住院病歷復印件：病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、相關(guān)診診檢查報告單等)、疾病診斷書、出院小結(jié)等到縣社會保險事業(yè)局二樓服務大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報審核報銷。

(3)參保職工在安順市行政區(qū)域外的定點醫(yī)院因急救搶救發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，在治療結(jié)束出院后，憑參保單位有效證明、《社會保障卡》、身份證原件及復印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單、疾病診斷書、出院小結(jié)、住院病歷復印件(含病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、相關(guān)診療檢查報告單等)等到縣社會保險事業(yè)局二樓服務大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報審核報銷。

32.參保人員在安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)院住院是否需要預交費用?出院時預交費如何結(jié)算?

參保人員住院治療，入院時個人要向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納一定數(shù)額的預付金。預付金原則上不得超過所住醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標準的150%。在住院過程中預付金不夠支付個人自付的醫(yī)療費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)可以按不超過起付標準50%的金額向病人再次收取預付金。重癥病人，可根據(jù)病情適當增加預付金收取金額。

出院時，屬個人負擔的醫(yī)療費用，由本人用預付金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，預付金不夠支付的，由本人用現(xiàn)金補齊;預付金有結(jié)余的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按結(jié)余金額退還本人。

33.參保人員騙取醫(yī)療保險基金如何處理?

參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

34.哪些醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩恢Ц?

參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/P>

(1)在非城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用;

(2)中斷繳費期間發(fā)生的費用;

(3)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，參保居民自行前往安順市醫(yī)療保險定點醫(yī)院外的醫(yī)療機構(gòu)就診的費用;

(4)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用;

(5)基本醫(yī)療保險的用藥和診療目錄外的費用;

(6)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目費用;

(7)交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的;

(8)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(9)屬于工傷支付的醫(yī)療費用;

(10)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具費用;

(11)其他不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

35.職工對定點醫(yī)院使用的藥品、診療項目和一次性醫(yī)用材料具有怎樣的知情權(quán)?

定點醫(yī)院在使用自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，必須征得患者或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

36.對哪些醫(yī)療服務違規(guī)行為可舉報投訴?

(1)定點醫(yī)療機構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院套取醫(yī)療保險基金的;

(2)定點醫(yī)療機構(gòu)藥店將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目、生活用品等惡意列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的;

(3)定點醫(yī)療機構(gòu)藥店為提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險基金的;

(4)定點醫(yī)院與參保職工共同套取醫(yī)療保險基金的;

(5)參保職工提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險基金的;

(6)其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保職工利益的。

舉報電話：0853-62202900853-6220229

(二)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

1. 哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?

凡具有鎮(zhèn)寧自治縣非農(nóng)業(yè)戶籍、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民，可以按規(guī)定參加參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

在我縣辦理《暫住證》的非本縣戶籍人員也可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

2.居民參保應到哪里辦理相關(guān)手續(xù)?

(1)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)，需攜帶本人身份證、戶口簿原件及復印件、一寸近期免冠彩色照片，直接到戶籍地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心辦理參保登記手續(xù)。其中屬于低保對象的，還需提供有效低保證原件及復印件或縣級以上民政部門出具的有效證明原件;屬重度殘疾人(一級或二級)的，需提供第二代殘疾證原件及復印件;屬低收入家庭60周歲以上的老年人(簡稱低收入老年人)或無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人的人員(簡稱三無人員)，需提供縣級以上民政部門出具的有效證明原件。

在校學生(即在校中小學生、幼兒園學生、在校大中專生等)由所在學校提供花名冊、照片統(tǒng)一辦理。在校學生提供的資料同非在校學生的城鎮(zhèn)居民。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費標準是多少?

(1)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)，18周歲以下的，繳費標準為每人每年270元，其中個人繳費30元，政府繳納240元;18周歲(含18周歲)以上的，繳費標準為每人每年370元，其中個人繳費130元，政府繳納240元。

(2)在校學生繳費標準為每人每年270元，其中個人繳費30元，政府繳納240元。

(3)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(含在校學生)，屬于低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人，每年須在規(guī)定的繳費時間內(nèi)持有效證件原件復印件或證明到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心或縣社保局認定，通過認定后，個人每年僅繳費10元，余下由政府繳納;屬于三無人員，每年須在規(guī)定的繳費時間內(nèi)持有效證件原件復印件或證明到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心或縣社保局認定，通過認定后，個人不需繳費，全部由政府繳納。

4.參保居民如何繳費?

(1)城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)基本醫(yī)療保險費是按自然年度繳費。城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)，憑鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心打印的繳費通知單在規(guī)定的繳費期內(nèi)到農(nóng)業(yè)銀行鎮(zhèn)寧支行一次性繳清當年的參保費用。城鎮(zhèn)居民辦理參保登記以后，每年在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期限內(nèi)持本人《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》直接到農(nóng)業(yè)銀行鎮(zhèn)寧支行一次性繳清次年的參保費用即可(屬低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人、三無人員除外)。

低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人、三無人員每年必須在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期限內(nèi)，到所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心辦理認定。若在規(guī)定繳費期限內(nèi)未認定的，按普通人群繳費。

(2)在校學生基本醫(yī)療保險費是按學年度繳費，由學生所在學校統(tǒng)一代收代繳。

5.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期限有何規(guī)定?

城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)每年10月1日至12月25日須繳清次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。

在校學生基本醫(yī)療保險費，每年9月份由學生所在學校統(tǒng)一收繳。

6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受待遇時間有何規(guī)定?

城鎮(zhèn)居民新參保，自辦理參保繳費之日起3個月以后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。在校學生自繳費次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民和在校學生享受時間的開始以入院時間為準，即參保人員住院入院時間須在開始享受基本醫(yī)療保險待遇時間后，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金方予支付。

7.城鎮(zhèn)居民(含在校學生)未按時繳費，會造成什么后果?

若城鎮(zhèn)居民(含在校學生)未按時繳費，從中斷繳費之日起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ糁袛嗬U費超過6個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。

8.什么是中斷繳費?中斷繳費后，辦理續(xù)保繳費有何規(guī)定?

中斷繳費(也稱“脫保”)是指城鎮(zhèn)居民到規(guī)定繳費截止日，仍沒有繳納醫(yī)療保險費的期間。

城鎮(zhèn)居民參保后，中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員自繳費的次日起享受基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費超過6個月的，只能重新參保。參保人員重新辦理參保后，自重新辦理參保繳費之日起3個月以后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

9.城鎮(zhèn)居民保險關(guān)系發(fā)生變更后，如何處理?

參保居民在結(jié)算年度中出國定居、參軍、戶籍遷出、辦理參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或死亡的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，終止前所繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，視同首次參保。

10.居民參保后如何看病?

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保人員在非安順市定點醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。參保居民看病應持《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》到安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)院就診，以便定點醫(yī)院核查身份、結(jié)算減免(報銷)醫(yī)療費用。若定點醫(yī)院因設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)或缺藥等原因，不能為參保繳費人員提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務的，由參保繳費人員所就醫(yī)的定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，按城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理后(急救搶救除外)，方可轉(zhuǎn)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)或有特長的?？漆t(yī)院治療。

11、什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)院?

醫(yī)療保險定點醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)安順市人社行政部門審查批準，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務的醫(yī)院。全市所有定點醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)牌。

12.城鎮(zhèn)居民如何辦理轉(zhuǎn)院?

城鎮(zhèn)參保繳費居民辦理轉(zhuǎn)院規(guī)定同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定。

13.參保繳費的城鎮(zhèn)居民住院如何辦理住院手續(xù)?

住院患者或家屬憑醫(yī)生開具的住院通知單到定點醫(yī)院住院登記處，出示《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《社會保障卡》、明確患者參保身份、填寫住院登記、交納住院押金。

14.參保繳費的城鎮(zhèn)居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算報銷?

(1)參保繳費居民在安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，出院時，由定點醫(yī)院現(xiàn)場減免(報銷)。對不符合政策規(guī)定的費用，由參保繳費居民用現(xiàn)金與定點醫(yī)院結(jié)清。

(2)參保繳費居民按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入安順市行政區(qū)域外的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用，在治療結(jié)束出院后，憑《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《社會保障卡》、身份證原件復印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單(若清單位未列清就醫(yī)項目，需參保人員提供完整住院病歷復印件：病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、相關(guān)診療檢查報告單等)、疾病診斷書、出院小結(jié)等到縣社會保險事業(yè)局二樓服務大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報審核報銷。

(3)參保繳費居民在安順市行政區(qū)域外的定點醫(yī)院因急救搶救發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，在治療結(jié)束出院后，憑所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心或社區(qū)居委會有效證明、《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《社會保障卡》、身份證原件復印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單、疾病診斷書、出院小結(jié)、完整住院病歷復印件(含病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、相關(guān)診療檢查報告單等)到縣社會保險事業(yè)局二樓服務大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報審核報銷。

15.參保繳費的城鎮(zhèn)居民住院有何待遇?

參保居民發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費用，“起付線”以內(nèi)的費用由個人支付?！捌鸶毒€”以上至最高支付限額10萬元以下的費用，在三級醫(yī)院住院的，基金支付65%;在二級醫(yī)院住院的，基金支付75%;在一級及以下醫(yī)院住院的，基金支付85%。

16.什么叫“起付線”?

起付線，是指基金開始支付參保繳費居民符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用前，按規(guī)定必須由參保居民個人負擔的醫(yī)療費用額度，通常也稱為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的“門檻”費。

17.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“起付線”標準是怎樣規(guī)定的?

參保繳費居民住院“起付線”分別為：三級醫(yī)療機構(gòu)300元;二級醫(yī)療機構(gòu)100元;一級及以下醫(yī)療機構(gòu)0元。

18.參保繳費的城鎮(zhèn)居民門診特殊項目的醫(yī)療費用如何報銷?

門診特殊項目指參保人員癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療及治療相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

19.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在用藥和醫(yī)療服務上有何規(guī)定?

城鎮(zhèn)居民門診特殊項目、住院用藥和使用診療項目及服務設(shè)施支付標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、服務設(shè)施及支付標準執(zhí)行。

20.參保居民對定點醫(yī)院使用的藥品、診療項目和一次性醫(yī)用材料具有怎樣的知情權(quán)?

定點醫(yī)院在使用自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，必須征得患者或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

21、哪些醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩恢Ц?

參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/P>

(1)在非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用;

(2)參保居民中斷繳費期間發(fā)生的費用;

(3)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，參保居民自行前往安順市醫(yī)療保險定點醫(yī)院外的醫(yī)療機構(gòu)就診的費用;

(4)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用;

(5)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥和診療目錄外的費用;

(6)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目費用;

(7)交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的;

(8)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(9)屬于工傷支付的醫(yī)療費用;

(10)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具費用;

(11)其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

22.參保居民騙取醫(yī)療保險基金將如何處理?

參保繳費居民有下列行為的，中止醫(yī)療保險待遇，騙取醫(yī)保待遇的，按規(guī)定責令退還;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

(1)將《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》或社會障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的;

(2)偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的;

(3)提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險基金的;

(4)超劑量、超范圍購藥、囤積藥品和檢查治療項目等套取醫(yī)療保險基金的;

(5)以藥換藥(物)、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項目等騙取醫(yī)療保險基金行為的。

23.對哪些醫(yī)療服務違規(guī)行為可舉報投訴?

(1)定點醫(yī)療機構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院等套取醫(yī)療保險基金的;

(2)定點醫(yī)療機構(gòu)將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目惡意列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的;

(3)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險基金的;

(4)定點醫(yī)院與參保繳費居民共同套取醫(yī)療保險基金的;

(5)參保居民提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險基金的;

(6)其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保居民利益的。

舉報電話：0853-62202900853-6220229

附：1.鎮(zhèn)寧自治縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);

2.鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

附1

鎮(zhèn)寧自治縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

序號

經(jīng)辦機構(gòu)

地址

電話

1

鎮(zhèn)寧自治縣社會保險事業(yè)局

城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路

0853-6222305

2

城關(guān)鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務中心

城關(guān)鎮(zhèn)鎮(zhèn)壩路

0853-6222761

3

丁旗鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務中心

丁旗鎮(zhèn)政府大樓內(nèi)

0853-6789323

4

江龍鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務中心

江龍鎮(zhèn)政府大院內(nèi)

0853-6720018

5

大山鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

大山鄉(xiāng)政府大院內(nèi)

0853-6810127

6

扁擔山鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

扁擔山鄉(xiāng)政府內(nèi)

0853-6825018

7

馬廠鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

馬廠鄉(xiāng)政府大院內(nèi)

0853-6723155

8

募役鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

募役鄉(xiāng)政府大院內(nèi)

0853-6710018

9

朵卜隴鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

朵卜隴鄉(xiāng)政府大樓內(nèi)

0853-6728009

10

革利鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

革利鄉(xiāng)政府大院內(nèi)

0853-6729166

11

本寨鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

本寨鄉(xiāng)政府大院內(nèi)

0853-6820001

12

沙子鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

沙子鄉(xiāng)政府大院內(nèi)

0853-6724003

13

六馬鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

六馬鄉(xiāng)政府前

0853-6725075

14

良田鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

良田鄉(xiāng)政府大樓內(nèi)

0853-6726018

15

打幫鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

打幫鄉(xiāng)街上

0853-6727024

16

簡嘎鄉(xiāng)人力資源和社會保障服務中心

簡嘎鄉(xiāng)政府大樓內(nèi)

0853-6790099

注：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職責，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心，負責本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))城鎮(zhèn)居民參保登記、繳費、特殊人群身份認定?？h社保局負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金上劃、待遇審核、支付等工作。

附2

鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店

序號

醫(yī)院或藥店

地址

1

鎮(zhèn)寧自治縣人民醫(yī)院

城關(guān)鎮(zhèn)安康路

2

鎮(zhèn)寧自治縣中醫(yī)院

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街青龍山腳

3

鎮(zhèn)寧自治縣婦保院

城關(guān)鎮(zhèn)東大街

4

鎮(zhèn)寧自治縣城關(guān)衛(wèi)生院

城關(guān)鎮(zhèn)南街

5

鎮(zhèn)寧自治縣現(xiàn)代醫(yī)院

城關(guān)鎮(zhèn)交通街

6

丁旗鎮(zhèn)衛(wèi)生院

丁旗鎮(zhèn)

7

鎮(zhèn)寧自治縣祥和醫(yī)藥公司

城關(guān)鎮(zhèn)北街菜場路口

8

鎮(zhèn)寧自治縣祥和醫(yī)藥公司一分公司

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街佳和樓（南）

9

鎮(zhèn)寧自治縣祥和醫(yī)藥公司二分公司

城關(guān)鎮(zhèn)東大街二橋

10

鎮(zhèn)寧自治縣祥和醫(yī)藥公司三分公司

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街（原農(nóng)業(yè)局）

11

鎮(zhèn)寧自治縣祥和醫(yī)藥公司五分公司

城關(guān)鎮(zhèn)東街路口

12

鎮(zhèn)寧自治縣信譽老百姓大藥店

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街（車站對面）

13

鎮(zhèn)寧自治縣信譽老百姓大藥店一分店

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街（白馬湖宿舍）

14

鎮(zhèn)寧自治縣信譽老百姓大藥店二分店

城關(guān)鎮(zhèn)東大街頭橋

15

鎮(zhèn)寧自治縣信譽老百姓大藥店三分店

城關(guān)鎮(zhèn)人民路（新華書店旁）

16

鎮(zhèn)寧自治縣源祥藥店

城關(guān)鎮(zhèn)李家井路

17

鎮(zhèn)寧自治縣家家康大藥房

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街佳和樓（北）

18

鎮(zhèn)寧自治縣陽光家家康大藥房

城關(guān)鎮(zhèn)李家井路口

19

和平藥房鎮(zhèn)寧分店

城關(guān)鎮(zhèn)鎮(zhèn)壩路口

20

鎮(zhèn)寧自治縣永安藥店

城關(guān)鎮(zhèn)鎮(zhèn)壩路

21

鎮(zhèn)寧自治縣凌云藥店

城關(guān)鎮(zhèn)南街（原醫(yī)藥公司）

22

鎮(zhèn)寧自治縣云霞藥店

城關(guān)鎮(zhèn)南街（鐘鼓樓旁）

23

鎮(zhèn)寧自治縣秦麒麟藥店

城關(guān)鎮(zhèn)北街（十字街）

24

鎮(zhèn)寧自治縣永盛藥店

城關(guān)鎮(zhèn)人民路（財政局對面）

25

鎮(zhèn)寧自治縣方圓藥店

城關(guān)鎮(zhèn)人民路（南社區(qū)居委會斜對面）

26

鎮(zhèn)寧自治縣金馬大藥房

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街（民政局對面）

27

西秀區(qū)老百姓大藥房鎮(zhèn)寧分店

城關(guān)鎮(zhèn)南北大街（民族廣場）

28

西秀區(qū)老百姓大藥房丁旗分店

丁旗鎮(zhèn)

29

康康大藥房丁旗分店

丁旗鎮(zhèn)

30

丁旗美凌大藥房

丁旗鎮(zhèn)

31

康康大藥房江龍分店

江龍鎮(zhèn)

32

鎮(zhèn)寧自治縣凱順藥房

江龍鎮(zhèn)

33

金鶴昌大藥房

丁旗鎮(zhèn)