據(jù)了解，濟(jì)南市首批門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共192家，市三級(jí)(含部隊(duì)三級(jí))8家，二級(jí)及一級(jí)50家，社區(qū)134家，名單可登錄濟(jì)南市社保局網(wǎng)站http：//www.sdjn-si.gov.cn/查詢。參保人可從中自愿選擇一家與之簽約。簽約時(shí)，參保人持本人身份證和醫(yī)?？?/a>，前往簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與之書面簽訂《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議書由個(gè)人留存，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)保留存根聯(lián)。

簽約后，去簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，刷醫(yī)?？?/a>結(jié)算時(shí)，就能按起付線之上按比例報(bào)銷了。最高報(bào)銷限額一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)為2400元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，市三級(jí)(含部隊(duì)三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1200元，二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由市醫(yī)?？?/a>個(gè)人賬戶支付或個(gè)人現(xiàn)金支付。

在新辦法中，醫(yī)療年度由過(guò)去的4月1日至次年4月1日調(diào)整為當(dāng)年1月1日至12月31日。由于新辦法從今年4月1日開(kāi)始，2014年醫(yī)保年度只有9個(gè)月(門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個(gè)月)的時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)按比例折算。

案例1：張某異地就醫(yī)無(wú)法報(bào)銷因五天內(nèi)未向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備

不久前，家住濟(jì)南市中區(qū)魏家莊的市民張女士在濰坊老家突發(fā)疾病就醫(yī)，做手術(shù)花費(fèi)近萬(wàn)元，然而作為參保居民，她卻被告知這筆醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷。濟(jì)南市社保局工作人員稱，居民異地就醫(yī)報(bào)銷須滿足五日內(nèi)報(bào)備和急診兩個(gè)條件，張女士沒(méi)有報(bào)備，按規(guī)定不能報(bào)銷。

“當(dāng)時(shí)是在濰坊長(zhǎng)途汽車站，我突然肚子很痛，后來(lái)被120接到濰坊市中醫(yī)院就診。”張女士說(shuō)，5月14日，自己在該醫(yī)院做了子宮肌瘤切除手術(shù)，5月22日出院，共花費(fèi)9600元。張女士在濟(jì)南有醫(yī)保，但她回到濟(jì)南后，相關(guān)部門卻稱她這種情況無(wú)法報(bào)銷，理由是其沒(méi)有及時(shí)報(bào)備。

“異地就醫(yī)報(bào)銷通常有兩種情況：一種是在外地的急診急救，二是在本地三甲醫(yī)院無(wú)法醫(yī)治，由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。”濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局相關(guān)工作人員稱，參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。無(wú)特殊原因不按規(guī)定書面報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)審核不屬于急癥住院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

案例2：李某醫(yī)療費(fèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用27萬(wàn)元可報(bào)銷18.7萬(wàn)元

醫(yī)保最高支付限額44萬(wàn)元，其中大額救助20萬(wàn)元，2014年報(bào)銷比例最高73%

最高支付限額，通俗地說(shuō)，就是老百姓常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，不是說(shuō)花多少就報(bào)多少，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，是不在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的。為此，濟(jì)南市人社局同時(shí)下發(fā)《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到44萬(wàn)元。

2014年患20類重大疾病(見(jiàn)右圖)發(fā)生的大額住院醫(yī)療費(fèi)用按病種補(bǔ)償方式：經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以上(含1萬(wàn)元)的部分，按73%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，1萬(wàn)元以下的部分按17%的比例進(jìn)行補(bǔ)償。門診規(guī)定病種中，終末期腎病透析和血友病治療可按此標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

2014年患20類重大疾病以外的疾病住院、門診大額醫(yī)療費(fèi)用按額度補(bǔ)償方式：經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上(含1萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分按50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)的部分按60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償。

如：李某患肝病共花醫(yī)療費(fèi)30萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用27萬(wàn)元，基本醫(yī)保報(bào)銷10萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分共17萬(wàn)元。其中，10萬(wàn)元以下部分，扣除1萬(wàn)元起付標(biāo)準(zhǔn)后按50%報(bào)銷4.5萬(wàn)元，剩下的7萬(wàn)元按60%報(bào)銷4.2萬(wàn)元，這樣大額救助金合計(jì)報(bào)銷8.7萬(wàn)元。如果加上基本醫(yī)保報(bào)銷的10萬(wàn)元，總共報(bào)銷18.7萬(wàn)元，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)為11.3萬(wàn)元。