城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策解讀. 哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?

凡具有鎮(zhèn)寧自治縣非農業(yè)戶籍、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民，可以按規(guī)定參加參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

在我縣辦理《暫住證》的非本縣戶籍人員也可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

2.居民參保應到哪里辦理相關手續(xù)?

(1)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)，需攜帶本人身份證、戶口簿原件及復印件、一寸近期免冠彩色照片，直接到戶籍地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心辦理參保登記手續(xù)。其中屬于低保對象的，還需提供有效低保證原件及復印件或縣級以上民政部門出具的有效證明原件;屬重度殘疾人(一級或二級)的，需提供第二代殘疾證原件及復印件;屬低收入家庭60周歲以上的老年人(簡稱低收入老年人)或無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人的人員(簡稱三無人員)，需提供縣級以上民政部門出具的有效證明原件。

在校學生(即在校中小學生、幼兒園學生、在校大中專生等)由所在學校提供花名冊、照片統(tǒng)一辦理。在校學生提供的資料同非在校學生的城鎮(zhèn)居民。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費標準是多少?

(1)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)，18周歲以下的，繳費標準為每人每年270元，其中個人繳費30元，政府繳納240元;18周歲(含18周歲)以上的，繳費標準為每人每年370元，其中個人繳費130元，政府繳納240元。

(2)在校學生繳費標準為每人每年270元，其中個人繳費30元，政府繳納240元。

(3)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(含在校學生)，屬于低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人，每年須在規(guī)定的繳費時間內持有效證件原件復印件或證明到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心或縣社保局認定，通過認定后，個人每年僅繳費10元，余下由政府繳納;屬于三無人員，每年須在規(guī)定的繳費時間內持有效證件原件復印件或證明到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心或縣社保局認定，通過認定后，個人不需繳費，全部由政府繳納。

4.參保居民如何繳費?

(1)城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)基本醫(yī)療保險費是按自然年度繳費。城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)，憑鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心打印的繳費通知單在規(guī)定的繳費期內到農業(yè)銀行鎮(zhèn)寧支行一次性繳清當年的參保費用。城鎮(zhèn)居民辦理參保登記以后，每年在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期限內持本人《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》直接到農業(yè)銀行鎮(zhèn)寧支行一次性繳清次年的參保費用即可(屬低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人、三無人員除外)。

低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人、三無人員每年必須在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期限內，到所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心辦理認定。若在規(guī)定繳費期限內未認定的，按普通人群繳費。

(2)在校學生基本醫(yī)療保險費是按學年度繳費，由學生所在學校統(tǒng)一代收代繳。

5.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期限有何規(guī)定?

城鎮(zhèn)居民(在校學生除外)每年10月1日至12月25日須繳清次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。

在校學生基本醫(yī)療保險費，每年9月份由學生所在學校統(tǒng)一收繳。

6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受待遇時間有何規(guī)定?

城鎮(zhèn)居民新參保，自辦理參保繳費之日起3個月以后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。在校學生自繳費次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民和在校學生享受時間的開始以入院時間為準，即參保人員住院入院時間須在開始享受基本醫(yī)療保險待遇時間后，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金方予支付。

7.城鎮(zhèn)居民(含在校學生)未按時繳費，會造成什么后果?

若城鎮(zhèn)居民(含在校學生)未按時繳費，從中斷繳費之日起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ糁袛嗬U費超過6個月的，醫(yī)療保險關系自行終止。

8.什么是中斷繳費?中斷繳費后，辦理續(xù)保繳費有何規(guī)定?

中斷繳費(也稱“脫保”)是指城鎮(zhèn)居民到規(guī)定繳費截止日，仍沒有繳納醫(yī)療保險費的期間。

城鎮(zhèn)居民參保后，中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員自繳費的次日起享受基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費超過6個月的，只能重新參保。參保人員重新辦理參保后，自重新辦理參保繳費之日起3個月以后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

9.城鎮(zhèn)居民保險關系發(fā)生變更后，如何處理?

參保居民在結算年度中出國定居、參軍、戶籍遷出、辦理參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或死亡的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關系自行中止，終止前所繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，社會保險經辦機構不予退還。再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，視同首次參保。

10.居民參保后如何看病?

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，參保人員在非安順市定點醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。參保居民看病應持《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》到安順市行政區(qū)域內的定點醫(yī)院就診，以便定點醫(yī)院核查身份、結算減免(報銷)醫(yī)療費用。若定點醫(yī)院因設備設施、醫(yī)療技術或缺藥等原因，不能為參保繳費人員提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務的，由參保繳費人員所就醫(yī)的定點醫(yī)院提出轉院建議，按城鎮(zhèn)職工轉診轉院規(guī)定辦理后(急救搶救除外)，方可轉上一級定點醫(yī)療機構或有特長的?？漆t(yī)院治療。

11、什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)院?

醫(yī)療保險定點醫(yī)院是指經衛(wèi)生行政部門批準取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可，并經安順市人社行政部門審查批準，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經辦機構簽訂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務的醫(yī)院。全市所有定點醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構牌。

12.城鎮(zhèn)居民如何辦理轉院?

城鎮(zhèn)參保繳費居民辦理轉院規(guī)定同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院規(guī)定。

13.參保繳費的城鎮(zhèn)居民住院如何辦理住院手續(xù)?

住院患者或家屬憑醫(yī)生開具的住院通知單到定點醫(yī)院住院登記處，出示《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《社會保障卡》、明確患者參保身份、填寫住院登記、交納住院押金。

14.參保繳費的城鎮(zhèn)居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何結算報銷?

(1)參保繳費居民在安順市行政區(qū)域內的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，出院時，由定點醫(yī)院現(xiàn)場減免(報銷)。對不符合政策規(guī)定的費用，由參保繳費居民用現(xiàn)金與定點醫(yī)院結清。

(2)參保繳費居民按轉診轉院規(guī)定辦理轉入安順市行政區(qū)域外的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用，在治療結束出院后，憑《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《社會保障卡》、身份證原件復印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單(若清單位未列清就醫(yī)項目，需參保人員提供完整住院病歷復印件：病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、相關診療檢查報告單等)、疾病診斷書、出院小結等到縣社會保險事業(yè)局二樓服務大廳(城關鎮(zhèn)紅巖山路)申報審核報銷。

(3)參保繳費居民在安順市行政區(qū)域外的定點醫(yī)院因急救搶救發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，在治療結束出院后，憑所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務中心或社區(qū)居委會有效證明、《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《社會保障卡》、身份證原件復印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單、疾病診斷書、出院小結、完整住院病歷復印件(含病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、相關診療檢查報告單等)到縣社會保險事業(yè)局二樓服務大廳(城關鎮(zhèn)紅巖山路)申報審核報銷。

15.參保繳費的城鎮(zhèn)居民住院有何待遇?

參保居民發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費用，“起付線”以內的費用由個人支付。“起付線”以上至最高支付限額10萬元以下的費用，在三級醫(yī)院住院的，基金支付65%;在二級醫(yī)院住院的，基金支付75%;在一級及以下醫(yī)院住院的，基金支付85%。

16.什么叫“起付線”?

起付線，是指基金開始支付參保繳費居民符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用前，按規(guī)定必須由參保居民個人負擔的醫(yī)療費用額度，通常也稱為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的“門檻”費。

17.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“起付線”標準是怎樣規(guī)定的?

參保繳費居民住院“起付線”分別為：三級醫(yī)療機構300元;二級醫(yī)療機構100元;一級及以下醫(yī)療機構0元。

18.參保繳費的城鎮(zhèn)居民門診特殊項目的醫(yī)療費用如何報銷?

門診特殊項目指參保人員癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異藥物治療及治療相關的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

19.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在用藥和醫(yī)療服務上有何規(guī)定?

城鎮(zhèn)居民門診特殊項目、住院用藥和使用診療項目及服務設施支付標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、服務設施及支付標準執(zhí)行。

20.參保居民對定點醫(yī)院使用的藥品、診療項目和一次性醫(yī)用材料具有怎樣的知情權?

定點醫(yī)院在使用自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，必須征得患者或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

21、哪些醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩恢Ц?

參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/P>

(1)在非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用;

(2)參保居民中斷繳費期間發(fā)生的費用;

(3)未按規(guī)定辦理轉院手續(xù)，參保居民自行前往安順市醫(yī)療保險定點醫(yī)院外的醫(yī)療機構就診的費用;

(4)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用;

(5)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥和診療目錄外的費用;

(6)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目費用;

(7)交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的;

(8)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(9)屬于工傷支付的醫(yī)療費用;

(10)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具費用;

(11)其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

22.參保居民騙取醫(yī)療保險基金將如何處理?

參保繳費居民有下列行為的，中止醫(yī)療保險待遇，騙取醫(yī)保待遇的，按規(guī)定責令退還;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(1)將《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》或社會障卡》轉借他人使用或冒名就診、住院的;

(2)偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的;

(3)提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險基金的;

(4)超劑量、超范圍購藥、囤積藥品和檢查治療項目等套取醫(yī)療保險基金的;

(5)以藥換藥(物)、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫(yī)療保險基金行為的。

23.對哪些醫(yī)療服務違規(guī)行為可舉報投訴?

(1)定點醫(yī)療機構將門診病人掛名住院或冒名住院等套取醫(yī)療保險基金的;

(2)定點醫(yī)療機構將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目惡意列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的;

(3)定點醫(yī)療機構為參保居民提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險基金的;

(4)定點醫(yī)院與參保繳費居民共同套取醫(yī)療保險基金的;

(5)參保居民提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險基金的;

(6)其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保居民利益的。

舉報電話：0853-62202900853-6220229

附：1.鎮(zhèn)寧自治縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構;