個人門診醫(yī)療保險待遇是什么個人門診醫(yī)療保險待遇

從2010年4月1日開始，已參保且實際繳費的人員，憑本人《醫(yī)療保險專用證歷》和社會保障卡，到門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)或購藥，其按規(guī)定由門診統(tǒng)籌基金支付的費用，可直接通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社會保障卡支付。人、證、卡不符的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店不予支付。具體享受時間和標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）待遇享受時間

1、參保單位人員：在職人員在實際繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；在2010年4月1日前退休、退職人員，自2010年4月1日起終身享受門診統(tǒng)籌待遇；在2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的參保人員，由所在單位一次性補足20 年門診醫(yī)療保險繳費年限后，方可終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

2、靈活就業(yè)人員：法定勞動年齡段的人員，實際繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；2010年4月1日前已退休的人員，按規(guī)定一次性繳費后，在繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的人員，一次性補足20 年門診醫(yī)療保險繳費年限后，方可終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

3、原享受門診醫(yī)療包干費的退休（退職）人員：在2010年4月1日前改制單位的退休、退職人員不再繳納門診醫(yī)療保險費，其門診醫(yī)療包干費從2010年4月份開始不再發(fā)放，直接轉(zhuǎn)為終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

（二）待遇享受標(biāo)準(zhǔn)

在一個醫(yī)療保險年度（每年的4月1日至次年的3月31日）內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，通過刷社會保障卡，先從參保人員當(dāng)年個人賬戶支付，當(dāng)年個人賬戶支付完畢后，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，先由參保人員個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，超過最高限額4000元部分的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

1、門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員1000元，退休人員800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，參保人須在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店刷卡，以便統(tǒng)一結(jié)算。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分至最高限額4000元以下部分，按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，參保人員個人承擔(dān)不同比例。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%；

（2）在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個人自負(fù)40%；

（3）在一級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負(fù)30%；

（4）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%。

3、超過年度內(nèi)最高限額4000元的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

4、參保人員因下列情況發(fā)生的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（1）未經(jīng)批準(zhǔn)在門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費；

（2）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費；

（3）其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。

（三）個人帳戶

參保人員個人帳戶按不同年齡段和繳費基數(shù)實行年初預(yù)劃，年末結(jié)算。個人帳戶在醫(yī)保年度內(nèi)未使用完的，次年轉(zhuǎn)為歷年個人帳戶，個人帳戶歷年結(jié)余資金可以用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費用。