“參合農(nóng)民在新農(nóng)合‘二次報(bào)銷’時(shí)，最高報(bào)銷比例可達(dá)到70%?！睆慕衲?月20日起，安陽市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行新政策，起付線、封頂線、保障范圍不變，適當(dāng)提高新農(nóng)合補(bǔ)償后合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例，參合農(nóng)民在進(jìn)行“二次報(bào)銷”時(shí)，最高報(bào)銷比例可達(dá)到70%。

“二次報(bào)銷”最高可達(dá)70%

新農(nóng)合覆蓋的是哪一類人群？簡(jiǎn)單地說，戶口在農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合（全稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療），主要覆蓋“參合”農(nóng)民。

而大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充，又被稱為“二次報(bào)銷”。參合患者在享受到新農(nóng)合基本報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)費(fèi)用超過起付線以上的，將分段給予“二次報(bào)銷”。

隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例也逐漸提升。自2014年10月1日，全市實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策，起付線為1.5萬元，年度內(nèi)補(bǔ)償封頂線30萬元。從今年5月20日起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線、封頂線、保障范圍不變，新農(nóng)合補(bǔ)償后合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例將會(huì)有所提高。

參合農(nóng)民“二次報(bào)銷”時(shí)，1.5萬元至5萬元(含5萬元)部分，按50%的比例給予補(bǔ)償；5萬元至10萬元（含10萬元）部分，由原來按55%的比例給予補(bǔ)償調(diào)整為60%；10萬元以上部分，由原來按65%的比例給予補(bǔ)償調(diào)整為70%。

新變化讓報(bào)銷更規(guī)范合理

據(jù)悉，今年河南省將積極建立以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報(bào)銷或大幅降低報(bào)銷比例，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報(bào)銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報(bào)銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷的支付政策。根據(jù)新的政策，符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患者原則上只能在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，應(yīng)出具轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)證明，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合資金逐步降低報(bào)銷比例，直至不予報(bào)銷，且轉(zhuǎn)往市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的自付部分費(fèi)用不得納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障范圍。

此外，藥品“異常”使用暫停補(bǔ)償除了大病保險(xiǎn)政策外，今年新農(nóng)合基本報(bào)銷政策也有一些變化。為了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度治療”，各參合機(jī)構(gòu)還將實(shí)行暫停補(bǔ)償政策。

對(duì)不規(guī)范使用且用量大、費(fèi)用高的目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材，可在本區(qū)域內(nèi)的全部或部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，并扣除相應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用。要加強(qiáng)資金管理，規(guī)范服務(wù)流程，建立以服務(wù)效率、保障水平和參合人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，規(guī)范服務(wù)行為。各地可在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，積極探索將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險(xiǎn)公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。