醫(yī)療保險政策解讀前言

為深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，實施醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，避免城鄉(xiāng)居民因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，從根本上解除城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)后顧之憂，進而促進社會公平與和諧。為幫助廣大城鄉(xiāng)居民充分了解和掌握政策精神,現(xiàn)刊登醫(yī)療保險政策解讀如下：

第一部分：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

1. 哪些人應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險?

凡具有鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)的所有城鎮(zhèn)機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)單位、個體私營企業(yè)(以下簡稱“用人單位”)及其職工，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。其中職工是指用人單位在職人員和退休人員，不分農(nóng)業(yè)戶籍和非農(nóng)業(yè)戶籍。

2.如何申報辦理參保手續(xù)?

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照或成立文件、登記證書或單位印章、職工花名冊及其職工身份證復(fù)印件，向我縣社會保險事業(yè)局申請辦理社會保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度是指哪段時間?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度是指從當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保繳費標(biāo)準(zhǔn)如何確定?

醫(yī)療保險費包括基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費或公務(wù)員醫(yī)療補助費，其標(biāo)準(zhǔn)是實行全市統(tǒng)一費率，具體如下：

(1)用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納基本醫(yī)療保險費，繳費比例為8.5%，其中用人單位按縣社保局年度核定本單位所有在職人員工資總額的6.5%繳納;在職人員按縣社保局年度核定本人工資額的2%繳納，由用人單位代扣代繳;退休人員個人不繳費，但每年度須核定本人工資總額。

(2)用人單位除公務(wù)員(含參公人員)外，所有職工都應(yīng)當(dāng)繳納大額醫(yī)療保險費，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，其中單位繳納36元，個人繳納24元。

(3)全體行政機關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)法管理的機關(guān)(單位)應(yīng)當(dāng)按月為公務(wù)員(含參公人員)繳納公務(wù)員醫(yī)療補助費，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年度核定用人單位所有在職公務(wù)員工資額4.6%，由單位全額繳納。

5.如何繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費不得減免，用人單位應(yīng)當(dāng)按時繳納單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費。

(1)基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助費：用人單位經(jīng)辦人員須在每月5日前，到縣社保局服務(wù)大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路人社局二樓)核定本單位當(dāng)月基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助費金額后，持縣社保局出具《社會保險核繳通知單》到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費、公務(wù)員醫(yī)療補助費。用人單位經(jīng)辦人員繳納基本醫(yī)療保險費、公務(wù)員醫(yī)療補助費后，須在當(dāng)月10日前憑指定銀行進賬單到縣社保局二樓服務(wù)大廳開具貴州省社會保險基金專用收據(jù)。

用人單位職工享受基本醫(yī)療保險待遇和公務(wù)員醫(yī)療補助時間，是從用人單位繳費時間開始計算。用人單位繳費時間是縣社保局開具貴州省社會保險基金專用收據(jù)時間。若用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不到縣社保局開具貴州省社會保險基金專用收據(jù)，致職工不能享受住院報銷、劃個人賬戶、公務(wù)員基金二次報銷補助等待遇的，用人單位負(fù)責(zé)由此造成的一切后果。

(2)大額醫(yī)療保險費：用人單位必須在每年6月30日前繳清下年度大額醫(yī)療保險費。若用人單位未在規(guī)定的時間內(nèi)繳納，致使年度內(nèi)參保人員超過基本醫(yī)療保險最高支付限額(80000元)的醫(yī)療費用不能報銷的，參保單位負(fù)責(zé)由此造成的一切后果。

6. 用人單位職工什么時侯開始享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇?

用人單位向縣社保局按時足額繳納用人單位和職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費后，其職工從用人單位足額繳納醫(yī)療保險費的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

7.用人單位職工什么時侯發(fā)生的住院醫(yī)療費用才能納入醫(yī)療保險基金支付?

職工入院時間須在用人單位向縣社保局足額繳納用人單位和職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費后的次月，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金才能支付。

8.單位是否按時足額繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費以什么為憑證?

以縣社保局開具的貴州省社會保險基金專用收據(jù)為憑證。

9.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇包括哪些?

醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇和大額醫(yī)療保險待遇/公務(wù)員醫(yī)療補助。

(1)基本醫(yī)療保險待遇：主要包括基本醫(yī)療保險基金為職工建立的個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費用、特殊門診費、特殊慢性病門診補助。

(2)大額醫(yī)療保險待遇：指大額醫(yī)療保險基金支付非公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

(3)公務(wù)員醫(yī)療補助待遇：指公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用、公務(wù)員住院二次補助、按規(guī)定劃入公務(wù)員基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金。

10.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金包括哪些資金?

基本醫(yī)療保險基金包括職工個人賬戶資金和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

11.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是指鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的用人單位，單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費劃入職工個人賬戶后的余額。

12.什么是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶?

職工醫(yī)療保險個人賬戶是指醫(yī)療保險基金為參保職工建立一個用于支付職工在參保統(tǒng)籌區(qū)域的定點醫(yī)院、定點零售藥店所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費和藥費的個人儲存賬戶。

13.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶資金使用，政策上有何規(guī)定?

職工個人賬戶的資金歸個人所有，它主要用于職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購藥的符合政策規(guī)定的醫(yī)藥費用或用于職工住院應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的醫(yī)療費用。若職工在定點醫(yī)院、定點零售藥店就醫(yī)購藥時，所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費和藥費超過其個人賬戶資金，超出的醫(yī)療費用由職工自己承擔(dān);若職工死亡后，其個人賬戶有余額，可依法繼承。

14. 職工醫(yī)療保險個人賬戶包括哪些資金?

職工醫(yī)療保險個人賬戶包括：

(1)職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費;

(2)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶的資金;

(3)個人賬戶存儲額的利息;

(4)依法納入個人賬戶的其他資金。

15.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按什么比例劃入?yún)⒈Ｂ毠€人賬戶?

(1)35周歲(含35周歲)以下的在職人員，按本人核定工資總額的3.3%劃入;

(2)35周歲至45周歲(含45周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.5%劃入;

(3)45周歲至55周歲(含55周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入%;

(4)55周歲以上的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入;

(5)退休人員，按本人核定工資總額的4%劃入。

16.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“起付線”?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付線是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。起付線以下的住院醫(yī)療費由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

17.什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)院?

醫(yī)療保險定點醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)安順市人社行政部門審查批準(zhǔn)，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院。全市所有定點醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)牌。

18.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“起付線”標(biāo)準(zhǔn)是多少?

目前，在一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“起付線”標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院住院的，一級綜合性醫(yī)療機構(gòu)(含一級以下，下同)100元，二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)300元、二級?？?50元，三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)500元。

(2)異地安置人員統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)按在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院住院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)轉(zhuǎn)外就醫(yī)(轉(zhuǎn)往省內(nèi)、省外)的，統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院800元，?？漆t(yī)院600元，二級醫(yī)院500元。

在一個結(jié)算年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，第二次住院減半，從第三次住院開始不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

19. 什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(簡稱“封頂線”)?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的封頂線就是指統(tǒng)籌基金所能支付的最高額度，即“上限”。

20. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“封頂線”標(biāo)準(zhǔn)是多少?

目前，在一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為80000元。

21.參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“乙類藥品目錄”藥品時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金如何支付?

參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“乙類藥品目錄”藥品的費用，先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。

22. 參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“特檢特治”項目時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金如何支付?

參保人員住院期間使用符合《貴州省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》支付部分費用項目目錄的(床位費除外)，先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。

23.參保人員住院床位費城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少?

參保人員發(fā)生的住院床位費實行單獨核算，對符合《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》的收費規(guī)定，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的普通住院床位費最高支付限額為14元/日，參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險床位費標(biāo)準(zhǔn)的按實際費用支付;高于基本醫(yī)療保險床位費標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。