8月26日訊：哈爾濱市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付工作將于9月1日正式啟動(dòng)，參合居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計(jì)發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含門診特殊及慢性病治療)經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自付金額超過大病保險(xiǎn)起付線1.2萬元以上部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予50%的二次大病費(fèi)用報(bào)銷，年度最高可報(bào)銷30萬元。哈爾濱市與綏化市被省衛(wèi)生計(jì)生委確定為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。

超起付線部分商險(xiǎn)二次補(bǔ)償50%

據(jù)介紹，哈爾濱市享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的對(duì)象為自2015年1月1日起所有參合居民。凡參合居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)實(shí)際發(fā)生的、合理的、符合新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定的住院(含門診特殊及慢性病治療)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償后，個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線1.2萬元以上的部分，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行50%的二次補(bǔ)償。年度內(nèi)大病保險(xiǎn)起付線不重復(fù)扣減，只扣減一次，報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為30萬元。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)、管理和保障水平不斷提高，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)會(huì)逐步提高大病報(bào)銷比例，可以按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括藥品、耗材、診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)按規(guī)定可計(jì)入補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用。”市衛(wèi)生計(jì)生委工作人員解釋。

據(jù)悉，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保費(fèi)從新農(nóng)合基金中劃繳，參合居民不需另行繳費(fèi)，參加當(dāng)年新農(nóng)合居民即視為自動(dòng)參加大病保險(xiǎn)。2015年，哈爾濱市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元，2015年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇期為2015年1月1日至2015年12月31日。

定點(diǎn)醫(yī)院可“一站式”結(jié)報(bào)

據(jù)哈爾濱市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)人員介紹，哈爾濱市參合居民在新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院結(jié)算時(shí)，可享受到新農(nóng)合基本醫(yī)療保障補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)理賠的“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)；在非即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院結(jié)算時(shí)，由參合患者個(gè)人先行結(jié)算所有住院醫(yī)療費(fèi)用，出院后，攜帶相關(guān)資料，到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)。當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行合署辦公，共同審核，對(duì)符合條件的參合患者在5個(gè)工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)的賠付工作，報(bào)銷款直接劃入個(gè)人銀行賬戶。對(duì)于跨年度發(fā)生的住院費(fèi)用以每年的12月31日為節(jié)點(diǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分割結(jié)算，參合居民分別享受上下年度新農(nóng)合基本醫(yī)療保障補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)政策待遇。

市衛(wèi)生計(jì)生委工作人員提醒，參合居民應(yīng)當(dāng)在次年3月底前向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)上一年度基本醫(yī)療保障補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，避免因時(shí)間延誤不能享受新農(nóng)合待遇。參合居民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)慕痤~有異議時(shí)，可在獲得補(bǔ)償后15個(gè)工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)。

如參合患者在申請(qǐng)補(bǔ)償期間去世，其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金作為遺產(chǎn)進(jìn)行分配時(shí)，繼承人需同時(shí)提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)力文件方可領(lǐng)取補(bǔ)償金；如繼承人為未成年人或無民事行為能力人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取補(bǔ)償金，其合法監(jiān)護(hù)人需同時(shí)提供繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)督權(quán)的證明。

鏈接

1.因病致貧可獲大病補(bǔ)償

新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)所提的大病不是醫(yī)學(xué)病種的概念，不受病種的限制，是根據(jù)患者自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額來界定的。當(dāng)個(gè)人年度內(nèi)醫(yī)療自付部分可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧時(shí)，即可以認(rèn)為達(dá)到新農(nóng)合大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

2.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算方式

單次或累計(jì)住院符合新農(nóng)合大病補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算方式：新農(nóng)合大病補(bǔ)償費(fèi)用＝(患者住院醫(yī)療總費(fèi)用-新農(nóng)合不合規(guī)費(fèi)用-新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用-1.2萬元)×50%。

如保險(xiǎn)年度內(nèi)已享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后患者再次住院，大病保險(xiǎn)起付線僅扣減一次，不再累計(jì)扣減，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算方式：新農(nóng)合大病補(bǔ)償費(fèi)用＝(患者再次住院醫(yī)療總費(fèi)用-新農(nóng)合不合規(guī)費(fèi)用-新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用)×50%。

3.兩家保險(xiǎn)公司分別承辦9區(qū)9縣商保

哈爾濱市承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有2家，中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司承辦9個(gè)區(qū)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江省分公司承辦9個(gè)縣(市)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)；兩家公司下設(shè)的分支機(jī)構(gòu)或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)具體經(jīng)辦各地區(qū)參合患者的理賠業(yè)務(wù)。