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在一個(gè)月之前，李醫(yī)生還對(duì)這個(gè)新軟件的到來(lái)不大適應(yīng)。眼前這個(gè)看似普通的信息平臺(tái)名為“陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)”，它不僅能提供智能提醒和實(shí)時(shí)交易服務(wù)，還將對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)于每天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)管平臺(tái)的智能審核系統(tǒng)都會(huì)進(jìn)行自動(dòng)審核。
作為浙江省首個(gè)陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)地(市)級(jí)試點(diǎn)城市，寧波市已在12家試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展智能審核試點(diǎn)工作，并在鄞州二院、鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院和江東白鶴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議化管理。
面對(duì)醫(yī)保監(jiān)管觸角的逐漸延伸，李怡知道，這一小小的程序系統(tǒng)所帶來(lái)的不僅僅是診療習(xí)慣的改變，它所承載的還將會(huì)是醫(yī)保監(jiān)管方式的變革、醫(yī)患關(guān)系的改善。
陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)可幫助診療
“不會(huì)覺(jué)得有壓力”
“這種藥物限十八歲以下病人使用，如果違規(guī)配藥，就會(huì)有消息框出現(xiàn)進(jìn)行提醒，并標(biāo)明原因?！崩钼诓僮髌脚_(tái)上向記者演示。
據(jù)李怡介紹，診治過(guò)程中，若發(fā)生醫(yī)生超量配藥、超范圍檢查等診療行為時(shí)，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)會(huì)及時(shí)提醒醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保提醒信息并結(jié)合病人的實(shí)際病情調(diào)整處方后，就避免了可能發(fā)生的違規(guī)情況。
李怡說(shuō)：“這個(gè)軟件是個(gè)好助手，智能提醒能使我避免超量配藥和超范圍檢查。過(guò)去，有些病人會(huì)要求我超量開(kāi)藥，若處理不當(dāng)容易發(fā)生矛盾和沖突。有了智能系統(tǒng)，我對(duì)病人也容易解釋了，我想這對(duì)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展也會(huì)有所幫助?！?br />
李怡指著屏幕上的就診記錄說(shuō)，通過(guò)陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)還可查看病人近期在其他醫(yī)院的就診歷史信息，有利于了解病人過(guò)去就醫(yī)的情況，“手工病歷卡存在字跡不清、信息漏寫(xiě)、藥品名稱不統(tǒng)一等問(wèn)題，因此調(diào)用病人的就診歷史記錄，對(duì)診療也具有很大的參考價(jià)值。”
據(jù)了解，除了智能提醒系統(tǒng)，監(jiān)管平臺(tái)中的智能審核系統(tǒng)能將醫(yī)生工作平臺(tái)中上傳的信息，通過(guò)自動(dòng)化的審核篩選出“違規(guī)、待核實(shí)和可疑”三類數(shù)據(jù)。對(duì)違規(guī)的數(shù)據(jù)，平臺(tái)會(huì)給予扣款或不予支付;對(duì)待核實(shí)的數(shù)據(jù)，醫(yī)保中心會(huì)要求醫(yī)院提供相關(guān)的情況說(shuō)明;而對(duì)待可疑的數(shù)據(jù)，則會(huì)有審核人員進(jìn)行專門核實(shí)。
但李怡也坦言，雖然大部分醫(yī)生嚴(yán)格遵守醫(yī)保目錄使用規(guī)定，但在平時(shí)忙碌的接診過(guò)程中，用藥習(xí)慣的不規(guī)范與疏漏偶有發(fā)生，“一個(gè)門診醫(yī)生有時(shí)一天要接待100 多名病人，有些醫(yī)生來(lái)不及詳細(xì)調(diào)閱病人檔案，重復(fù)配藥、漏寫(xiě)診斷、超出目錄限用范圍的情況時(shí)有發(fā)生，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)的出現(xiàn)，能使不少醫(yī)生更加關(guān)注診療習(xí)慣的問(wèn)題?！?br />
在診療過(guò)程中，李怡始終面帶微笑地詢問(wèn)病人的癥結(jié)，熟練地敲打著藥品的代碼，于她而言，似乎電腦屏幕右下角那方不知何時(shí)會(huì)彈跳而出的紅字提醒框并沒(méi)有給她增添麻煩。
“適應(yīng)后，現(xiàn)在不會(huì)覺(jué)得有特別的壓力?！崩钼硎荆岸易鳛獒t(yī)生，再忙也不能發(fā)生疏漏，有了智能提醒系統(tǒng)，更有利于將工作做到規(guī)范細(xì)致?！?br />
試行期間已發(fā)現(xiàn)9939條違規(guī)線索
“醫(yī)生也需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程”
在李怡工作的同一幢門診大樓內(nèi)，寧波市李惠利醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)竺軍洋正在處理一起“嫌疑待審”的違規(guī)線索。
根據(jù)寧波市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至10月14日，智能審核系統(tǒng)通過(guò)對(duì)12家試點(diǎn)醫(yī)院99.6萬(wàn)條票據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，已發(fā)現(xiàn)9939條違規(guī)線索。
竺軍洋表示，雖然違規(guī)用藥的情況確實(shí)存在，但其中也不乏因操作習(xí)慣與系統(tǒng)更新不及時(shí)等原因所引發(fā)的違規(guī)現(xiàn)象。
竺軍洋舉了個(gè)例子：不久前院內(nèi)一名醫(yī)生為一位心臟病患者配了穩(wěn)心顆粒藥品，而該藥品限心律不齊病癥使用，但醫(yī)生在結(jié)算時(shí)因不了解系統(tǒng)使用規(guī)則，未將該診斷打進(jìn)系統(tǒng)中，該項(xiàng)記錄則被視作違規(guī)操作。
除此之外，竺軍洋認(rèn)為病人的就醫(yī)歷史信息缺少也易造成違規(guī)發(fā)生，“這些需要智能提醒系統(tǒng)不斷完善，并擴(kuò)大在各家醫(yī)院、醫(yī)院各科室的普及使用，才能更好發(fā)揮這個(gè)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的助手作用。”
在寧波市鄞州第二醫(yī)院醫(yī)保辦王啟波看來(lái)，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)將監(jiān)管觸角從事后向事前、事中前移，可以及時(shí)阻止錯(cuò)誤的發(fā)生，但待核實(shí)數(shù)據(jù)的調(diào)查反饋過(guò)程較長(zhǎng)，需要醫(yī)院與醫(yī)保中心加強(qiáng)互動(dòng)和配合。
“醫(yī)生工作量較大，而智能提醒功能在5秒后便自動(dòng)消失，一些醫(yī)生就會(huì)忽略。此外，有些醫(yī)生診斷的習(xí)慣用語(yǔ)與醫(yī)保系統(tǒng)的規(guī)范用語(yǔ)之間有差異，系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別。因此相關(guān)規(guī)則需要不斷完善，醫(yī)生也需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，我們要在過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后解決問(wèn)題。”王啟波如是說(shuō)。
同時(shí)，王啟波認(rèn)為，以往，不少醫(yī)生的違規(guī)行為多源于對(duì)醫(yī)保政策的不熟悉，進(jìn)而發(fā)生超醫(yī)保支付范圍配藥的現(xiàn)象。而陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)可幫助醫(yī)生做好把關(guān)，還可有效防止參保人員亂配藥、多配藥、騙取醫(yī)保基金的行為，從而督促參保人員按醫(yī)保規(guī)定配藥及檢查。
王啟波還透露，在未來(lái)，醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)生在系統(tǒng)使用方面的培訓(xùn)，并及時(shí)與醫(yī)保中心溝通，向醫(yī)生通告新的醫(yī)保規(guī)則，使醫(yī)生在磨合中不斷形成規(guī)范的診療習(xí)慣。
將在聽(tīng)取意見(jiàn)后不斷完善
“明年將在全市范圍內(nèi)推廣”
目前，寧波市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店達(dá)到了1500余家，各類醫(yī)療費(fèi)結(jié)算終端達(dá)2.5萬(wàn)個(gè)，城鄉(xiāng)各類參保人員總數(shù)達(dá)到716.5萬(wàn)。
寧波市人力社保局分管醫(yī)保的副巡視員吳國(guó)華介紹，隨著醫(yī)保參保規(guī)模、就醫(yī)規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式已經(jīng)跟不上形勢(shì)的發(fā)展。
吳國(guó)華分析認(rèn)為：在陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)尚未開(kāi)通前，原先的門診醫(yī)療費(fèi)審核采取人工抽檢方式，費(fèi)用審核不全面，尺度掌握不統(tǒng)一，反饋信息滯后，醫(yī)院一直有比較大的意見(jiàn)?！岸O(jiān)管平臺(tái)開(kāi)通后便能通過(guò)服務(wù)延伸、管理前移實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的智能化監(jiān)管。”
“醫(yī)保政策和目錄相對(duì)比較復(fù)雜，醫(yī)生對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用規(guī)定難以完全掌握，病人在各醫(yī)院就醫(yī)的歷史信息又沒(méi)有共享，所以免不了有違規(guī)費(fèi)用的產(chǎn)生?！眳菄?guó)華告訴記者，通過(guò)醫(yī)保目錄使用規(guī)則和病人就醫(yī)配藥信息的事前提醒，相當(dāng)于給醫(yī)生提供每個(gè)接診病人即時(shí)、個(gè)性化的智能提醒工具，“就是醫(yī)生說(shuō)的起到了助手的作用?！?br />
吳國(guó)華進(jìn)一步解釋說(shuō)，以往，每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)量大，醫(yī)保中心對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核后，再反饋到醫(yī)院往往需要2至3 個(gè)月的時(shí)間，這期間醫(yī)生若無(wú)察覺(jué)有可能持續(xù)發(fā)生違規(guī)情況，智能提醒和事后智能化審核功能上線后，各類違規(guī)情形快速反饋給醫(yī)院，可及時(shí)糾正醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)?；鸬膿p失，也幫助醫(yī)生減少違規(guī)扣款的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高醫(yī)保和醫(yī)院的管理效率。
吳國(guó)華坦言，系統(tǒng)應(yīng)用程序和醫(yī)保規(guī)則知識(shí)庫(kù)存在一個(gè)不斷擴(kuò)充完善的過(guò)程，而陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)的重點(diǎn)是事前提醒和智能化審核，通過(guò)事前提醒，給醫(yī)生提供醫(yī)保政策和病人就醫(yī)信息的推送服務(wù);通過(guò)智能化審核，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，加快審核反饋速度?！澳壳皩幉ǖ年?yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)剛剛起步，我們將根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院的使用情況，進(jìn)一步調(diào)整完善各項(xiàng)功能?！?br />
據(jù)了解，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)將在今年年底前在寧波市區(qū)范圍內(nèi)逐步推開(kāi)，明年在全市范圍內(nèi)實(shí)施。吳國(guó)華說(shuō)：“未來(lái)，我們希望能為每個(gè)參保人員建立醫(yī)保就醫(yī)信息庫(kù)，病人可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查看自己的歷史就診信息和用藥、檢查治療情況，掌握疾病發(fā)生過(guò)程?！?br />
此外，吳國(guó)華還表示，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)還推出了社保卡金融賬戶診間結(jié)算功能，不但有效解決了診間結(jié)算現(xiàn)金收費(fèi)“最后一公里”的難題，而且打通了醫(yī)院之間的技術(shù)屏障，通過(guò)與社?？ê献縻y行的金融賬戶相關(guān)聯(lián)，可在醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)收費(fèi)，大大減少了醫(yī)院收費(fèi)窗口排隊(duì)壓力，“系統(tǒng)成熟后，病人在發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用后便會(huì)收到短信提示，費(fèi)用結(jié)算更清晰明了。未來(lái)，陽(yáng)光醫(yī)保的管理和服務(wù)將更加精準(zhǔn)與智能，我們會(huì)一步步地將不足改進(jìn)，將優(yōu)點(diǎn)繼續(xù)推廣?！?完)
標(biāo)簽： 醫(yī)保
