近日，記者從江蘇省射陽(yáng)縣獲悉，2013年，該縣大病保險(xiǎn)(和訊放心保)被列為“十大民生實(shí)事工程”之首，中國(guó)人壽射陽(yáng)縣支公司成為江蘇省首家新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全覆蓋的縣域之一。經(jīng)過(guò)半年的運(yùn)作，射陽(yáng)大病保險(xiǎn)目前累計(jì)賠付1211人次，賠付資金264.99萬(wàn)元，被業(yè)內(nèi)稱為“速度領(lǐng)先、深度率先、力度爭(zhēng)先的“射陽(yáng)模式”。

　　三惠制度

　　撐起農(nóng)村居民生命綠蔭

　　今年3月，射陽(yáng)縣臨海鎮(zhèn)曙東村一組村民楊秀蘭查出了患有“風(fēng)濕性心包炎”疾病，在南京軍區(qū)總院住院治療32天，總共花掉了11萬(wàn)元，總算將楊秀蘭從鬼門關(guān)拉了回來(lái)。為了治病，不僅用光了家中全部積蓄，面對(duì)后續(xù)的治療費(fèi)用，楊秀蘭的丈夫老周一籌莫展。7月11日，周家從合管辦領(lǐng)回了合作醫(yī)療補(bǔ)償5.7萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)賠付1.6萬(wàn)元和農(nóng)村醫(yī)療救助0.55萬(wàn)元。面對(duì)記者，老周激動(dòng)地說(shuō)：“真沒(méi)想到能報(bào)到這么多錢，現(xiàn)在我們?cè)俨挥脼楹罄m(xù)治療費(fèi)用操心了! ”老周和老伴堅(jiān)定了戰(zhàn)勝病魔的信心，重新燃起了生活的希望。

　　前不久，射陽(yáng)縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉蔚在全國(guó)新農(nóng)合第五屆峰會(huì)上作經(jīng)驗(yàn)介紹后，主持人鄭重推介射陽(yáng)的“三惠”經(jīng)驗(yàn)，即：醫(yī)療費(fèi)用的普惠補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)的優(yōu)惠補(bǔ)償、醫(yī)療救助的特惠救助。以大病保險(xiǎn)為重要內(nèi)容“三惠制度”，構(gòu)建起多層次的農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，撐起全縣80萬(wàn)農(nóng)村居民生命“綠蔭”。

　　三保融合

　　推進(jìn)大病保險(xiǎn)的全覆蓋

　　在現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，除新農(nóng)合外還有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。3月11日，射陽(yáng)縣新農(nóng)合通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，與中國(guó)人壽簽訂農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目協(xié)議。9月6日，射陽(yáng)縣醫(yī)保辦與中國(guó)人壽簽訂城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)項(xiàng)目協(xié)議。至此，覆蓋近百萬(wàn)人口的大病保險(xiǎn)保障網(wǎng)已經(jīng)撐開(kāi)。同時(shí)，射陽(yáng)縣正在開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行的相關(guān)準(zhǔn)備工作。預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)，射陽(yáng)縣將在全省率先實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)職能管理，建立更加科學(xué)、更加專業(yè)、更加全面的民生保障網(wǎng)絡(luò)。

　　三方監(jiān)管

　　規(guī)范運(yùn)作提升資源效率

　　記者了解到，射陽(yáng)大病保險(xiǎn)嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)作，創(chuàng)新三方監(jiān)管，推進(jìn)新政落地。

　　政府監(jiān)管：堅(jiān)持政府主導(dǎo)，縣委、縣政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資配套和監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，通過(guò)強(qiáng)化農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管等制度建設(shè)，提高規(guī)范運(yùn)作水平。

　　專業(yè)監(jiān)管：按照《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的相關(guān)要求，扎實(shí)開(kāi)展項(xiàng)目單獨(dú)核算、規(guī)范管理成本列支、理賠流程優(yōu)化等工作，保持了大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的平穩(wěn)運(yùn)行。江蘇保監(jiān)局先后多次對(duì)射陽(yáng)大病保險(xiǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)項(xiàng)目的平穩(wěn)運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)管控給予高度肯定。

　　服務(wù)監(jiān)管：發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的全國(guó)范圍內(nèi)的網(wǎng)點(diǎn)作用，建立有效的“第三方管控”， 加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的協(xié)同配合，共同強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)縣外大額醫(yī)藥費(fèi)用的核查和管控;強(qiáng)化意外傷害病因調(diào)查和費(fèi)用補(bǔ)償賠付的管理，不斷規(guī)范醫(yī)保資金運(yùn)行管理，提高資金使用效率。

　　三優(yōu)舉措

　　惠民與便民的協(xié)調(diào)統(tǒng)一

　　射陽(yáng)縣合管辦與中國(guó)人壽聯(lián)合開(kāi)發(fā)了大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算程序和數(shù)據(jù)傳輸程序，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療補(bǔ)償與大病賠付的同步結(jié)算。射陽(yáng)大病保險(xiǎn)在全省率先實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，縣內(nèi)高額醫(yī)藥費(fèi)用在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即看即賠，縣外高額醫(yī)藥費(fèi)用在縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)即報(bào)即賠，有效解決了大額保險(xiǎn)費(fèi)用墊資與結(jié)算周期長(zhǎng)的困難。

　　射陽(yáng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目制定出臺(tái)射陽(yáng)大病保險(xiǎn)的辦公工作制度、稽查監(jiān)督制度、縣外費(fèi)用核查制度、意外傷害調(diào)查賠付規(guī)定、醫(yī)藥費(fèi)用審核賠付流程、網(wǎng)絡(luò)信息管理規(guī)定等系列管理制度和規(guī)定，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)長(zhǎng)效工作機(jī)制。

　　目前，射陽(yáng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目初步組建了由醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)派駐隊(duì)伍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)隊(duì)伍三級(jí)聯(lián)動(dòng)的運(yùn)作隊(duì)伍。同時(shí)，中國(guó)人壽正著手組建一支由相應(yīng)的具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景人才組成，覆蓋各鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)點(diǎn)的專職服務(wù)隊(duì)伍，并著手整合網(wǎng)絡(luò)資源，優(yōu)化縣外代理查勘的委托服務(wù)隊(duì)伍，推進(jìn)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的落地生根，撐起農(nóng)村居民生命的綠蔭。