6月28日，安徽省政府下發(fā)意見，從基本藥物制度等6個方面出臺18條政策，進一步鞏固和深化基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。這標志著安徽醫(yī)改步入一個鞏固提升新階段。

在全國率先對縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品實施“零差率”招標采購，率先全面鋪開縣級公立醫(yī)院改革，試點并醞釀全面推進省市公立醫(yī)院改革……敢為人先的安徽，成為中國新一輪醫(yī)改的探路“先鋒”。

“讓百姓能看病、好看病，少花錢、看好病。有了這個目標，就有了改革的底氣?！卑不帐∥瘯洀垖氻樥f。

醫(yī)療機構(gòu)回歸公益

安徽將全省1230個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和637個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，全部納入編制和預(yù)算管理，明確為公益性事業(yè)單位

“大夫，不會錯了吧?我咋只掏20來塊錢?”8月3日，蕪湖縣陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷窗口。78歲的低保戶胡成科看到個人支付部分的數(shù)字，有些疑惑。

工作人員確認無誤。“20.95元”，并非僅僅是開一服藥、輸一次液的費用，而是胡成科住院整整一周自己要掏的錢。

8天前，胡成科因支氣管炎誘發(fā)心臟病住進了衛(wèi)生院。一周后康復(fù)，總費用452.95元，個人掏的不及一個零頭。

得益于安徽持續(xù)推進的醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，數(shù)千萬像胡成科一樣的農(nóng)家百姓卸下了肩頭沉甸甸的“藥擔子”。

改革之前的安徽醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“救護車一響，一年豬白養(yǎng);住上一次院，三年活白干”，農(nóng)民“看病貴”，“看病難”，苦不堪言。金錢利益驅(qū)使之下，大處方、大檢查、醫(yī)藥賄賂屢見不鮮。

一次全國治理醫(yī)療商業(yè)賄賂的專項檢查，暴露出的問題相當驚人。日均門診量不足500人次的某縣醫(yī)院引進CT診療設(shè)備后，為盡快收回成本，三年開出檢查7萬多人次，盈利超過1000萬元;

城里的名醫(yī)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)去“走穴”，開“飛刀”成為常態(tài)，眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了增加收入，強行開展其不具備資質(zhì)的大型手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛多發(fā)……

這一切，深深地刺痛著安徽的決策者：安徽6800萬人口中，農(nóng)業(yè)人口就有5000萬，老百姓有病不敢看，一場大病就致貧返貧，談何科學(xué)發(fā)展、社會和諧?不從基層入手徹底破解醫(yī)療衛(wèi)生難題，其他一切改革發(fā)展的紅利都難以釋放。

那么，突破口在哪里?安徽省委、省政府調(diào)研中，兩個“拍桌子”的故事再次警示他們：醫(yī)改之路不好走。

醫(yī)改伊始，省政府一位領(lǐng)導(dǎo)到淮南鳳臺調(diào)研。一位村醫(yī)激動地拍起桌子：“改革前一個月的收入，抵得上現(xiàn)在干一年的!”細問之下，這家只有一個人、一張桌的村級衛(wèi)生室，常常一年能開出幾十萬元的藥品。

基層醫(yī)改啟動之后，安徽省醫(yī)改辦又組織召開了一次意見征求會，長豐縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長又當場拍桌子：“現(xiàn)在藥品不讓加成了，我衛(wèi)生院里那么多人咋養(yǎng)活?”不久，這位院長便因為待遇落差主動辭職。

強烈反彈，沒有嚇退改革者，反而使人們對癥結(jié)看得更清：“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入來源主要依靠藥品加成。改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成比例普遍在60%以上、村衛(wèi)生室在80%以上，相當一部分醫(yī)院的加成比例在90%以上，有的甚至高達167%以上。這些“加”上去的錢，都是老百姓的血汗錢。只有消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益?！斑@塊‘硬骨頭’，再難也要啃?！卑不諞Q策層堅定地表示。

醫(yī)改開始，安徽將全省1230個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和637個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，全部納入編制和預(yù)算管理，明確為公益性事業(yè)單位，為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

基本藥物集中采購

瞄準“以藥養(yǎng)醫(yī)”的死穴，雙信封、單一貨源承諾、剛性采購參考價諸策確?！傲悴盥省甭涞綄嵦?/p>

2012年12月15日，安徽所有縣級醫(yī)院藥品實行零差率銷售。

“零差率”，瞄準的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的死穴，成為安徽基層醫(yī)改的一大利器。

為確?！傲悴盥省甭涞綄嵦帲不仗岢雒鞔_原則：

“雙信封”：藥品企業(yè)同時遞上技術(shù)標書和商務(wù)標書，只有滿足技術(shù)標準要求的企業(yè)才能進入商務(wù)標評審，價格最低者中標。

量價掛鉤、“單一貨源承諾”：只要中標，就能獨家占有全省的市場。

剛性的省采購參考價：不高于國家零售指導(dǎo)價，不高于基層實際采購價，不高于周邊省份的最低采購價。

“零差率”政策推行之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品中標價格較國家指導(dǎo)價平均下降52.8%，縣級醫(yī)院平均下降36.6%。百姓的醫(yī)療負擔大大減輕。

基本藥物集中采購，切斷了“醫(yī)”“藥”之間的利益聯(lián)系;“收支兩條線”制度的執(zhí)行，則將基層醫(yī)療機構(gòu)謀利的可能性降至最低。

在肥東縣梁園鎮(zhèn)衛(wèi)生院，院長俞義年說，現(xiàn)在衛(wèi)生院沒有獨立的賬戶，收支都從財政專戶里走?！伴_藥方不再是賣藥，我們只根據(jù)患者的需求調(diào)撥、分配、使用藥品。醫(yī)院和醫(yī)生心安多了。”

完善的頂層設(shè)計之外，更多的“緊箍咒”在診療的具體操作層面發(fā)揮作用，督促醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理用藥、讓利于民。

蕪湖市第二人民醫(yī)院作為全國公立醫(yī)院改革試點，制定實施了從臨床科室藥品比例考核，到按病種付費、醫(yī)療路徑管理的全方位監(jiān)控體系，讓“大醫(yī)院”也能開出“小處方”?！氨热缱鲆淮侮@尾手術(shù)，按照規(guī)定只能做5項檢查，費用封頂3000元，藥品費用占比不能超過40%。哪一項不符合要求，多出的費用就要醫(yī)院負擔?！贬t(yī)院副院長鄒兵認為，這樣的指揮棒，引導(dǎo)醫(yī)生從“多開藥”的思維定勢向“靠技術(shù)”轉(zhuǎn)變。

安徽“零差率”做的是減法，砍的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈，動的是藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院，甚至是醫(yī)生的“奶酪”。改革之初，眾多藥企“圍攻安徽”：聯(lián)合抵制安徽藥品招標;聯(lián)合開會“聲討”安徽，集體抱怨藥價“虛低”;甚至列出安徽醫(yī)改“八宗罪”，指責(zé)安徽“唯低價是取”，將增大藥品質(zhì)量風(fēng)險。

面對各種質(zhì)疑，安徽沒有退卻，實事求是分析，主動完善政策。去年連續(xù)出臺兩個辦法，對“雙信封”制做出調(diào)整：“技術(shù)標”與“商務(wù)標”得分分別占權(quán)重的60%和40%，最終兩者相加得分最高者中標，得到很多企業(yè)的支持。

“零差率”開始倒逼藥企向管理要利潤。過去，藥品零售價中至少有50%用于物流成本和在醫(yī)院的推廣費用，如今流通企業(yè)營利空間被釘死在7%左右。而且必須把網(wǎng)絡(luò)覆蓋到此前不愿意涉足的偏遠、基層地區(qū)。醫(yī)改后安徽國立醫(yī)藥集團承擔著300多種集中招標采購藥品在全省范圍內(nèi)的流通配送任務(wù)。業(yè)務(wù)規(guī)模明顯增長，總收入?yún)s一直維持在4億元左右。集團董事長楊元元說：“安徽醫(yī)改是一個綜合性的改革，制藥企業(yè)、物流企業(yè)、醫(yī)院醫(yī)生都得主動改變。唯利是圖肯定沒有生存空間!”

挺過難關(guān)，安徽決策層更加堅信“三個回歸”方向正確：讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸到公益性，而不是以營利為目的的企業(yè);醫(yī)生回歸到治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人;藥品回歸到治病的功能，而不是賺錢的工具。

增量改革成效凸顯

人事制度改革、分配制度改革和經(jīng)費保障機制同步推進，為“回歸公益”夯實根基

定遠縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長楊棟林，時常感慨醫(yī)改這幾年，自己的人生“大起大落變化太快”。

2013年上半年，張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量超過1.7萬人次，全年營業(yè)收入有望超過1000萬元。而三年之前，隨著“以藥養(yǎng)醫(yī)”被新醫(yī)改一刀砍掉，衛(wèi)生院的運營跌至谷底，不少骨干醫(yī)生都另謀生路。

伴隨著各項保障政策的相繼兌現(xiàn)，衛(wèi)生院運營漸有起色。前不久，定遠縣根據(jù)18條政策，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立“首席醫(yī)生”制度，調(diào)動醫(yī)生的積極性。剛剛成為衛(wèi)生院“首席”的醫(yī)生郭張泓覺得，這一激勵機制帶來的不僅僅是每月1000元的額外補貼，更讓他感到一種榮譽和責(zé)任感，相比過去，“身上的白大褂特別‘干凈’?！?有的離職醫(yī)生還向他打聽：能不能返崗再就業(yè)?

讓利于民，對醫(yī)療機構(gòu)沖擊不小。推諉病人、人才流失等現(xiàn)象，成為改革之初的陣痛。切斷了利益鏈后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如何實現(xiàn)發(fā)展?醫(yī)務(wù)人員積極性又該如何調(diào)動?

安徽人事制度改革、分配制度改革和經(jīng)費保障機制同步推進，為“回歸公益”夯實根基。

基層醫(yī)療機構(gòu)“定編定崗不定人”。安徽對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員實行全部核編，全體起立，能者上崗，清退、分流、安置在編不在崗、不具備行醫(yī)資格人員2萬多。

財政“全額埋單”保障醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。安徽省財政拿出21億元，承擔起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備采購和人員經(jīng)費。不久前，安徽再次要求縣級財政、衛(wèi)生部門核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出，納入年度綜合預(yù)算，及時足額撥付。

120萬、144萬、172萬，是陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院最近三年得到的政府撥款數(shù)。而醫(yī)改前，蕪湖縣陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年所得政府撥款，僅為全院人員基本工資的6%。院長崔敬敏說，從前一睜眼就想著去賺錢，現(xiàn)在只需考慮如何提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。

“績效”考評模式改革，激活基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的積極性。新出臺的18條新政，明確將定期對機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量數(shù)量、公共衛(wèi)生任務(wù)完成情況、患者滿意度等進行考核，考核結(jié)果與獎補掛鉤，而獎勵性績效工資占績效工資比重一般不低于60%，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，讓醫(yī)生有尊嚴地工作，但又不吃“大鍋飯”。

“網(wǎng)底兜住了!”眼見收入一年比一年高，定遠縣陶鋪村村醫(yī)陳文樹欣喜不已。今年，安徽將村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費提高到12元，并一年增加村衛(wèi)生室運行經(jīng)費補助3600元?？h級財政、衛(wèi)生部門在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名下為其開設(shè)賬戶，補助資金實行“按季預(yù)撥、打卡發(fā)放、年終結(jié)算”?，F(xiàn)在他除了坐診，每天還走街串戶，為村民量血壓、測血糖，建立健康檔案。

“縣醫(yī)院大變樣了!”改革中，降低醫(yī)藥費、檢查費，上調(diào)診查費、手術(shù)費、護理費。一升一降之間，患者利益得以維護，醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)、高風(fēng)險、高強度的勞務(wù)價值得到體現(xiàn)，安徽縣級醫(yī)院發(fā)展進入良性循環(huán)。定遠縣總醫(yī)院實施醫(yī)改一個月，門診次均費用同比下降9.2%,住院人次猛增51.5%?！盎ㄥX建機制”的增量改革成效正在凸顯。

根據(jù)新出臺的“18條”，安徽正致力標準化建設(shè)，力爭到2015年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達標率達到100%。并在鼓勵有條件的地區(qū)積極探索村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“院辦院管”，探索將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣級醫(yī)院一體化管理，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)模式。

“盡管政府要多投入，但讓群眾敢看病、能看病、看好病，不就是我們的目標嗎?”肥東縣委書記楊宏林“算大賬”后說。

破題省市醫(yī)院改革

推進“管辦分開、政事分開”，完善補償機制，推動“醫(yī)藥分開”，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革

早改早主動，先行占先機。全國17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市中，安徽就貢獻兩個：蕪湖和馬鞍山。早在2007年，蕪湖市就在全國率先實行了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥分開改革，切斷了醫(yī)藥利益鏈，奠定了公立醫(yī)院“公益性”基礎(chǔ)。2012年，蕪湖市屬公立醫(yī)院就診人次、開放床位均較2009年增長一半以上。規(guī)模最大的市第二人民醫(yī)院平均“藥占比”從2008年的43.05%，下降到2012年的34.2%。

然而，“漩渦”、“暗流”也在涌現(xiàn)。目前，蕪湖市級醫(yī)院的醫(yī)生靠開藥來快速牟利的路子已經(jīng)基本被堵死，但由于蕪湖市區(qū)還有兩家省屬醫(yī)院沒有參加醫(yī)改，“以藥補醫(yī)”體制總能“吸引”著市級醫(yī)院的醫(yī)生“投奔”而去。“如果不在全省乃至全國范圍內(nèi)全面推行醫(yī)改，這樣追逐短期效應(yīng)的情況還會發(fā)生?！笔徍行l(wèi)生局局長何思忠非常擔憂。

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，改革得好不好，直接關(guān)系到醫(yī)改成敗。一旦進入醫(yī)改體系，諸多藥品生產(chǎn)企業(yè)是否愿意加入更大規(guī)模的藥品集中采購?回歸公益后政府財政保障能否跟得上?大幅降價會不會造成本已緊張的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加擁擠不堪?

“安徽幾年來開展的基層醫(yī)改就是摸索解決這些問題的過程。其成效和經(jīng)驗，已經(jīng)為更高層次的全面醫(yī)改打下基礎(chǔ)?！卑不帐〕?wù)副省長詹夏來表示，?；尽娀鶎?、建機制的醫(yī)改理念，不斷化解省市級公立醫(yī)院改革的突出矛盾。

目前，安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及村衛(wèi)生室，占到全省整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的15%，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占到50%。總共65%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源醫(yī)改“過關(guān)”，使得70%以上的病人實現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”，大型醫(yī)療機構(gòu)資源壓力正在得到緩解。

繼續(xù)探索管理體制改革，推進“管辦分開、政事分開”;不斷完善補償機制，徹底破除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”頑疾;持續(xù)創(chuàng)新藥品采購機制，推動公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”;不斷深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，重構(gòu)醫(yī)藥價格形成機制……安徽省市公立醫(yī)院的改革方向初定。

“看得起病，看得上病，更要看得好病”，這是安徽省委、省政府努力爭取的目標。面對“深水區(qū)”的諸多難題，自下而上的醫(yī)改進程，給了安徽足夠的自信。有了這種責(zé)任擔當，這種勇氣支撐，安徽醫(yī)改一定會交出一份滿意答卷!