2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作已完成。今年住院基金最高支付限額仍為30萬元不變(其中基本醫(yī)保20萬元，大病保險(xiǎn)10萬元)，普通門診每人每年可報(bào)銷最高限額由去年的120元提高到150元。其中，造血干細(xì)胞移植后、艾滋病，以及H7N9禽流感疑似病歷參保患者使用奧司他韋治療的藥費(fèi)納入今年基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理范圍。

新生兒應(yīng)及時(shí)參保

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、普通門診統(tǒng)籌和特定病種門診補(bǔ)助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶。據(jù)《2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作方案》(以下簡稱《方案》)，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象是江門戶籍、沒有參加職工醫(yī)保的農(nóng)村或者城鎮(zhèn)居民。

按規(guī)定，每年10月1日至12月31日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度的繳費(fèi)期。2015年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由去年的70元增至90元，2015年社保年度繳費(fèi)工作已于上個(gè)月結(jié)束，沒有按規(guī)定期限繳費(fèi)的不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。按照規(guī)定，有些群體可以中途參保，包括新生兒、當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員和新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生，這些中途參保人員將按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。

按照《方案》，參保人在社保年度(每年1月1日至12月31日)內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員和新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生等中途參保的，從繳費(fèi)的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。新生兒應(yīng)及時(shí)參保。本市戶籍新生兒參保人，出生后3個(gè)月內(nèi)參保的可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。在本地參保的異地務(wù)工人員新生兒從繳費(fèi)成功的次月1日起享受醫(yī)保待遇。

醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)有提高

按照《方案》，今年的醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)有所提高。較之以前，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別提了5個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到85%、75%。

參保人仍需選定個(gè)人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，才可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定，在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診看病，基金支付比例由去年的50%提高到55%，累計(jì)每人每年支付最高限額也由去年的120元提高到150元。同時(shí)規(guī)定，當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

根據(jù)《方案》，今年我市將造血干細(xì)胞移植后和艾滋病納入城鄉(xiāng)醫(yī)保門診特定病種管理。另外，我市在2015年繼續(xù)將H7N9禽流感疑似病歷參?；颊呤褂脢W司他韋治療的藥費(fèi)納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理范圍。

兩種情況需參保人先墊付再報(bào)銷

一般情況下，參保人在我市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診看病，可以憑身份證和社?？ㄖ苯訉?shí)時(shí)結(jié)算，其中有一點(diǎn)需要注意，如果參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，必須在入院48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社?？ê蜕矸葑C(未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證)，并辦理住院登記手續(xù)。

此外，并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可實(shí)時(shí)結(jié)算，需要參保人先墊付現(xiàn)金再報(bào)銷的有兩種情況：未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定門診看病。市人社局醫(yī)?？朴嘘P(guān)負(fù)責(zé)人表示，這兩種情況需要由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持相關(guān)資料，在2個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理報(bào)銷手續(xù)。如果參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請備案報(bào)批手續(xù)。

市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，如果參保人未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。