市醫(yī)保局專家詳解“大小點”新政專科不受選點限制

“門診統(tǒng)籌大小點”之后，將引導性要求在社區(qū)進行首診。未來社區(qū)醫(yī)院軟硬件資源夠嗎，看個牙、急診是否也要先去社區(qū)醫(yī)院轉診?針對這些問題，廣州市醫(yī)保局專家解釋稱，?？撇皇苓x點限制。另外，急診也需轉診，該專家認為主要是考慮保護急診資源。

四問“大小點”

基層醫(yī)院醫(yī)護力量夠用嗎?

市衛(wèi)計委統(tǒng)計顯示，廣州截至2014年底的全科醫(yī)生人數(shù)為3892人，其中注冊全科醫(yī)生僅2005人，這樣規(guī)模的全科醫(yī)生隊伍，是在去年社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生，日均診療量僅16.2人次的情況下。驟然涌入大量的職工醫(yī)保參保人，尤其是退休職工，前來定點看病，人手可能是亟待解決的一個問題。

廣州市政協(xié)副主席、市衛(wèi)計委主任此前在接受南都記者專訪時表示，廣州基層衛(wèi)生機構目前編制不足和缺人同時存在，一方面是要求設置更多編制崗位，另一方面是仍招不滿人。她表示，為提升社區(qū)醫(yī)生的診療能力，廣州已強制推行規(guī)范化培訓工作，讓每個社區(qū)選擇骨干醫(yī)生去中山系統(tǒng)三家醫(yī)院進行三年的培訓，培訓以后回社區(qū)做“種子”。

“除此之外，目前廣州市已經(jīng)開始實施的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，也將是解決基層機構人手、專業(yè)級人手不足的一個重要舉措。”市醫(yī)保局專家補充說明道，醫(yī)保新政的引導性作用，關鍵在于逐漸加大小病在基層看的病例，減輕大醫(yī)院的門診壓力。“怎么減輕，大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)生下沉也是一個重要舉措。”

如何防范基層醫(yī)生濫用轉診權?

醫(yī)保引導性要求在社區(qū)進行首診后，如果因基層醫(yī)生懶散、忙碌(萬人全科醫(yī)生比例偏低)等原因，明明可以在社區(qū)解決的病也往上級醫(yī)院推的現(xiàn)象，極有可能出現(xiàn)。在此前召開的廣州市政協(xié)會議期間，不少醫(yī)衛(wèi)界委員就表達過這樣的擔憂。

“這類濫用轉診權的問題，衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生機構都會采取相應的舉措進行制約。”越秀區(qū)大東街社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任蘇啟英表示。隨著可使用藥物的增加，基層硬件設施的提升和積極參與廣州市全科醫(yī)生培訓計劃，基層醫(yī)療機構的診療能力也在得到充實和提升。

類似濫用轉診權限，表現(xiàn)懶散的基層醫(yī)生，在考核當中，會給予一定的處罰。“市民來我們這選點了，我們要爭取做到治得好小病，留得下病人。”他同時透露，目前諸如大東街社區(qū)衛(wèi)生服務中心這樣的基層機構，并不開設夜診服務，夜間如遇急診，如何轉診，該享受什么比例的報銷這一問題，仍需探討、改進。

牙疼是否要先去社區(qū)轉診?

由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設置初衷，主要在于進行小病治療、慢病管理，一些諸如眼科、口腔科、傳染病類型的?？?，并沒有相應的設置。社區(qū)沒設置?？疲颊呷绻捞?、眼病發(fā)作了，是否需要經(jīng)過社區(qū)轉診呢?

醫(yī)保專家表示，在新的政策設置中，如果市民是因為?？萍膊⌒枨巴鶎？漆t(yī)院就診時，無需經(jīng)過社區(qū)這道關口，直接前往?？漆t(yī)院即可。門診統(tǒng)籌報銷比例，依然按55%來報銷符合政策的藥費、診療費。

“考慮到目前的?？漆t(yī)院都在走大?？?，小綜合的發(fā)展道路。如市民前往這些無需定點的?？漆t(yī)院看非?？萍膊?，比如上口腔醫(yī)院看感冒，上傳染病醫(yī)院看頭疼。那就只能按未經(jīng)轉診辦法處理，報銷比例下調到45%。”

急診先轉診來得及嗎?

針對有社區(qū)醫(yī)院、大型綜合醫(yī)院吐槽，急診也需轉診才能多享受報銷55%優(yōu)惠的問題。該專家表示，此舉主要是出于對現(xiàn)有急診資源進行保護的考慮。“急診，其實是有指征的，比如高燒38.5度……，都有硬性指標。”

如果市民之前從未進行過(已選點，下同)小醫(yī)院就診，而遇上了急診，那么只能按未經(jīng)轉診的45%比例進行報銷。但如果他在30天內曾就診過小醫(yī)院，如遇上急診的話，還是可以按55%來進行報銷的。

該專家同時表示，如果大醫(yī)院急診有相應的空缺床位，而首診即為急診的患者本身病情又符合指征，還可以通過急診留觀這樣的途徑提升報銷比例。“急診留觀屬門診特定項目，其報銷比例是另一套比例計算。不受門診統(tǒng)籌大小選點制約。”