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標(biāo)簽： 醫(yī)保
湘潭"專家評審"醫(yī)保病歷
2017-02-10 08:00:02
無憂保
治療感冒，不僅要做血液檢查，還要做CT，為遏制類似的“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，湖南湘潭市從今年4月開始推行醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用評審專家制度。從今年6月至10月，通過專家評審結(jié)合現(xiàn)場稽核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等，湘潭市醫(yī)保局拒付相關(guān)違規(guī)費(fèi)用300余萬元。
湘潭市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，評審專家主要審查醫(yī)院是否有過度檢查、過度治療、自立名目收費(fèi)、套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。
從今年6月至10月，專家們有計(jì)劃地對全市10多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷進(jìn)行了評審，共抽調(diào)醫(yī)保住院病歷700多份。評審中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題主要有：一是入出院指征和ICU入出科指征把握不嚴(yán)格；二是過度檢查、無指征檢查、重復(fù)檢查、自設(shè)套餐檢查；三是濫用抗生素、輔助藥物、中成藥及一次性耗材，超藥品適應(yīng)癥或超醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥；四是過度治療，濫用康復(fù)理療項(xiàng)目；五是換名稱將自付項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支出；六是虛構(gòu)、虛增費(fèi)用；七是分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、自立名目收費(fèi)、套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)問題。
湘潭市醫(yī)保局介紹，自評審以來，住院醫(yī)療費(fèi)用增長速度明顯放緩，10月份出現(xiàn)零增長。住院次均費(fèi)用也下降明顯，第三季度人均住院費(fèi)用下降305元，個(gè)別醫(yī)院下降1000多元。
醫(yī)保監(jiān)審人員經(jīng)常在日?；酥邪l(fā)現(xiàn)了一些過度醫(yī)療的案例，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是找專業(yè)理由推脫。因此，湘潭醫(yī)保局聘請省、市知名醫(yī)療專家、教授成立了醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用評審專家?guī)欤蓡T100多人，其中高級醫(yī)療專家80多人，長期從事醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理和研究的專家20多人，通過評審專家對醫(yī)院隨機(jī)抽取的醫(yī)保病歷進(jìn)行客觀公正的分析評審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的不合理醫(yī)療行為與違規(guī)收費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)保審核、監(jiān)管工作。
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