■統(tǒng)籌：從更高層面加以推進

從“協(xié)調(diào)”到“統(tǒng)籌”，絕非僅僅是簡單的詞匯變化，在云南省人大常委會教科文衛(wèi)工作委員會主任陳覺民看來，部門之間的平行推進叫“協(xié)調(diào)”，從上到下推進叫“統(tǒng)籌”。作為一項重要的社會領域綜合改革，進入深水區(qū)的醫(yī)改越來越注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，僅靠協(xié)調(diào)，力度顯然不夠，必須從更高的層面加以統(tǒng)籌推進。

新一輪醫(yī)改啟動后，各級政府基本都成立了醫(yī)改辦公室。安徽省蕪湖市衛(wèi)生局局長何思忠認為，這些辦公室總體來說還是松散型機構(gòu)，難以起到強有力的整體推進作用。在醫(yī)改推進中，各部門、各地區(qū)因改革力度不同，有的推進快，有的進展慢，有些相關政策已成為改革先行者的阻力?！敖y(tǒng)籌”就是大家都要齊步走、一體化推進，這意味著醫(yī)改將進一步明確管理部門責權(quán)，再上一個管理新層級。

如何實現(xiàn)醫(yī)改統(tǒng)籌推進，北京市衛(wèi)生局副局長鐘東波認為，從既往經(jīng)驗和現(xiàn)實可能來看，有3種可能的途徑：推進大部制，能整合的盡量整合;讓國務院醫(yī)改辦在整體設計、系統(tǒng)規(guī)劃、監(jiān)督指導等方面發(fā)揮更大作用;將統(tǒng)籌推進醫(yī)改職能，納入即將成立的中央全面深化改革領導小組。

鐘東波認為，無論選擇3種途徑中的哪一種，統(tǒng)籌推進的改革思路都與《決定》確定的全面深化改革的主題和指導思想相一致，與習近平總書記在關于《決定》說明中提出的 “堅持從大局出發(fā)考慮問題，全面深化改革需要加強頂層設計和整體謀劃，加強各項改革的關聯(lián)性、系統(tǒng)性、可行性研究”的改革決心和信心一脈相承。

■醫(yī)保：激發(fā)醫(yī)院“內(nèi)生”動力

鐘東波認為，在醫(yī)改“四梁八柱”中，各項制度在統(tǒng)籌推進中的作用并不相同，有的更主動、更積極、更具推動力，醫(yī)療保障就是其中之一。如果能把醫(yī)保體系經(jīng)濟杠桿的作用充分發(fā)揮出來，下一步醫(yī)改在整合深度、推行力度上都會得到拓展和增強。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

鐘東波認為，醫(yī)療保障首先是一項衛(wèi)生籌資制度，是其他各項衛(wèi)生改革推進的物質(zhì)基礎。醫(yī)改核心目標要通過醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)患雙方行為的合理改變來實現(xiàn)，醫(yī)療保障制度對于這兩方面都具有基礎性的重大影響力。

在優(yōu)化資源配置、提高宏觀效率方面，鐘東波認為，醫(yī)保可以發(fā)揮3個方面的作用：通過報銷政策，比如強制轉(zhuǎn)診、起付線、報銷比例、報銷目錄等設定，合理調(diào)控患者的需求，引導資源向基層流動，逐步形成分級診療模式;隨著我國經(jīng)濟水平的提升，通過逐步提高籌資水平，將康復護理等延續(xù)性服務項目納入報銷范圍或通過開設老年護理保險等形式，把康復、護理服務體系發(fā)展壯大起來;科學的支付方式改革可推動醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務方式，發(fā)展日間手術等更富有成本效益的服務，打通醫(yī)療和預防通道，強化醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務功能，推進大型醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立起縱向聯(lián)動的合作關系。

在合理引導行為、提高微觀效率方面，鐘東波認為，通過經(jīng)濟風險分擔、信息披露、醫(yī)療服務行為審核等措施，醫(yī)保還可以激勵醫(yī)療機構(gòu)增強主動控費意識、提高內(nèi)部管理效率。

鐘東波認為，與直接的行政手段相比，醫(yī)保作為經(jīng)濟杠桿，可以形成內(nèi)在的利益機制，提供一個強大的“內(nèi)生”動力，實現(xiàn)以更少的資源達到同等甚至更好健康水平的政策效果，其作用遠比行政手段更為有效、更為持久。

■醫(yī)療：信息化支撐資源整合

醫(yī)療資源配置不均、優(yōu)質(zhì)資源過度集中等問題一直廣受詬病。北京大學人民醫(yī)院院長王杉認為，要解決這些難題，關鍵在于整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。目前，北京、上海等大城市正在不斷探索醫(yī)聯(lián)體建設，以北京大學人民醫(yī)院為例，目前已經(jīng)與全國312家醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)療服務共同體。

《決定》提出，充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。上海市醫(yī)改辦副主任許速認為，短短一句話代表了通過信息技術把優(yōu)質(zhì)資源延伸到不同等級的醫(yī)療機構(gòu)、進行資源縱向整合的衛(wèi)生發(fā)展機制。實踐證明，建立在高科技含量及技術支撐基礎上的資源配置效率更高，下一階段醫(yī)改應著力通過信息化，改變我國原有的公共衛(wèi)生和醫(yī)療資源配置狀況，并建立起全新的管理模式。

這一改革思路在醫(yī)聯(lián)體建設實踐中同樣適用。王杉說，在北大人民醫(yī)院醫(yī)療服務共同體內(nèi)，大醫(yī)院專家通過遠程會診等技術手段，可以為基層疑難重癥患者會診，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉;基層醫(yī)務人員通過視頻系統(tǒng)，可以與人民醫(yī)院的專家進行多點對多點的討論，真正實現(xiàn)以全科醫(yī)師需求為主導、基于臨床實際問題的繼續(xù)教育培訓新模式。

國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心主任孟群介紹，近年來，國家對衛(wèi)生信息化工作越來越重視，最近3年的國家財政專項投入接近100億元，正在建設國家、省、區(qū)域(地市或縣級)三級衛(wèi)生信息平臺，同時，居民健康檔案數(shù)據(jù)庫、電子病歷數(shù)據(jù)庫、人口健康基礎信息庫三大數(shù)據(jù)庫的建立也在不斷完善之中。

孟群說，三大數(shù)據(jù)庫將逐步打通三級衛(wèi)生信息平臺之間的壁壘，支撐基層和城市患者實現(xiàn)健康檔案的實時調(diào)閱，支持不同醫(yī)療機構(gòu)之間檢驗結(jié)果互認及遠程會診工作的開展。屆時，病人無論到哪里看病，都可以通過信息化手段實現(xiàn)就診記錄共享，從而進一步促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動、推動政府科學配置醫(yī)療資源。

■公衛(wèi)：“大衛(wèi)生”概念亟待強化

《決定》提出，要加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務資源整合。北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，這里的整合應包含三層含義：目前公共衛(wèi)生體系內(nèi)部，主要是各級疾控機構(gòu)的資源整合;衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生等部門相關的資源整合;衛(wèi)生部門與健康相關部門的資源整合。

劉遠立認為，目前，醫(yī)療與疾控資源“不太搭界”，已成為公共衛(wèi)生的突出問題。公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學的日常業(yè)務有著明顯區(qū)別，前者針對群體、是預防，后者針對個體、是治療，但要維護公眾健康，兩者必須緊密結(jié)合。

由于老百姓日常接觸的主要是醫(yī)療機構(gòu)，劉遠立認為，醫(yī)院在傳染病早發(fā)現(xiàn)、慢性病早預防中應發(fā)揮關鍵作用，特別是對于日益嚴重的慢性病“井噴”狀況，在現(xiàn)有的就醫(yī)習慣下，疾控機構(gòu)可以說是鞭長莫及、孤掌難鳴，亟須廣大醫(yī)生憑借專業(yè)優(yōu)勢，在公共衛(wèi)生中發(fā)揮引領作用，并通過醫(yī)改不斷深化，進一步強化公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務職能，這也是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)。

影響居民健康的危險因素涉及農(nóng)業(yè)、工業(yè)、交通、環(huán)保等多個行業(yè)，劉遠立認為，特別是在人口流動性加劇的情況下，部門之間、區(qū)域之間的資源整合與協(xié)調(diào)更加重要。當前與公眾健康密切相關的食品藥品安全、環(huán)境污染等問題，都需要跨部門合作才能解決，雖然這一改革思路已成為社會共識，但如何建立起一個有效的部門統(tǒng)籌協(xié)作機制尚不明確。

劉遠立認為，醫(yī)改實踐證明，推進公共衛(wèi)生體系建設，衛(wèi)生計生部門有責任通過主動溝通、協(xié)調(diào)，推進“大衛(wèi)生”概念的強化。在一些大城市，不妨嘗試建立人民健康委員會，統(tǒng)籌各相關部門的公共衛(wèi)生職責，在重大決策中提前考慮公共衛(wèi)生服務的需求。