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面對醫(yī)保基金嚴重失衡的局面，三明市委、市政府從2012年初開始，在全市公立醫(yī)院推行“政府主導(dǎo)、部門參與、醫(yī)院配合、社會監(jiān)督”的改革機制。這項被稱為“觸及醫(yī)改靈魂”、不搞試點、一步到位的改革，以“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”為著力點，經(jīng)過一年半的探索和實踐，初步從源頭上破解了群眾“看病難，看病貴”的問題：院長有了管理的抓手，醫(yī)生有了加薪的期待，醫(yī)院已鮮見醫(yī)藥代表的蹤影，政府有了財政支持的動力。這種多贏的局面，使三明市成為福建省醫(yī)改的一個樣本。
破“藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈 解“看病貴”難題
幾乎所有的公立醫(yī)院都有與“醫(yī)藥代表”打交道的經(jīng)歷。“我們雖然只是個縣級醫(yī)院，‘藥代’仍然是這里的?？停焯煸谀闵磉呠浤ビ才?，你多少都要進一些他的藥，他也會按行情給你回報”。沙縣醫(yī)院中西醫(yī)科主任林傳鑫說。這種醫(yī)生拿“回扣”的現(xiàn)象，至今仍在不少公立醫(yī)院存在，成為“斬不斷、理還亂”的利益鏈。三明市第二醫(yī)院去年總收入為3.6億元，其中50%是藥品收入。
三明市副市長詹積富說，醫(yī)改前，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品(含耗材)收入，醫(yī)療收入只有30%多，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”、收入倒掛的畸態(tài)，使整個醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢、群眾花高價看病的歧途。
治病治本，療傷療心。公立醫(yī)院要徹底走出通過多開藥、開貴藥獲得利益的怪圈，必須牽住改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀這個“牛鼻子”。為此，三明市相繼出臺多項實招硬招：一是從今年2月1日起全面取消藥品、器械和耗材加成，在福建省率先實行縣級以上公立醫(yī)院藥品零差率銷售。通過取消加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，遏制藥價虛高，減少藥品浪費，進而促進合理用藥，減輕患者負擔。二是率先試行醫(yī)生、技師年薪制。結(jié)合國際上醫(yī)生收入通常高于當?shù)仄骄杖?至5倍的慣例，對全市縣以上公立醫(yī)院的在職臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務(wù)人員按照級別和崗位，在全省率先實行不同等級的年薪制。三是率先實施重點藥品監(jiān)控機制。發(fā)現(xiàn)存在回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)，將被列入商業(yè)賄賂企業(yè)黑名單，其生產(chǎn)的藥品在全市公立醫(yī)院供貨資格將被取消，從源頭上遏制“醫(yī)代”行賄行為的發(fā)生。四是通過控制“大處方”、“大檢查”減輕患者負擔。通過嚴控人均次門診費用和住院患者醫(yī)藥費用，嚴控醫(yī)師處方權(quán)限，嚴控抗菌藥物使用，使以往習(xí)以為常的“大處方”、“大檢查”基本絕跡。五是建立醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度。對醫(yī)務(wù)人員接受行賄的情況，視情節(jié)輕重暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書。對有醫(yī)務(wù)人員接受行賄的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，暫停財政撥款補助。實行藥品零差率銷售后，曾經(jīng)占有三明市藥材供應(yīng)市場40%份額的三明市惠明醫(yī)藥公司，銷售額和利潤大幅度下降：2012年比2011年銷售額減少了5000萬元，下降幅度達20%;今年1至5月，銷售額比上年同期又減少了1000多萬元。該公司負責人說，現(xiàn)在公司開始另尋出路，通過引進一些價格合適、質(zhì)量可靠的基本藥物彌補經(jīng)營的空缺。
記者了解到，2013年，福建省醫(yī)藥費用預(yù)計支出404.3億元，其中藥品、耗材、器械這些“藥代”覬覦的重點約為220.3億元。如果都像三明市這樣將藥品費用比重降至30%以下，今年全省的藥品費用將比上年節(jié)約近100億元，數(shù)目相當可觀。
“三板斧”凈化就醫(yī)環(huán)境 “看病難”頑疾迎刃而解
“看病難”是群眾反映強烈的問題之一。三明市從建立周轉(zhuǎn)金、打破就醫(yī)壁壘、提高保障水平3方面入手，有效破解了這一頑疾。
“入院時先繳清全額住院費，出院后再到醫(yī)保中心報銷，是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院的慣例，病人也習(xí)慣了這種‘慣例’。”三明市衛(wèi)生局局長包著彬說，這種做法一來增加病人心理負擔，出院后能報銷多少心中無數(shù)，往往在猶豫中把小病拖成大病;二是有些困難的病人為了籌措預(yù)付金，東挪西湊甚至高息借貸欠下債務(wù)。2012年起，三明市從醫(yī)?；鹬薪o各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥一個季度的資金作為周轉(zhuǎn)金，預(yù)撥數(shù)以其上一年度醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M的季度平均額計算。尤溪縣梅仙鎮(zhèn)農(nóng)民陳美琴對記者說，加入新農(nóng)合后，她的母親這次因肺炎入住縣醫(yī)院，只交500元就辦妥了住院手續(xù)，首筆住院費比過去減少了許多。醫(yī)生告訴她，出院時就可以把住院費即時結(jié)清，不用再從鄉(xiāng)下跑來。這種周轉(zhuǎn)金制度，不僅大大簡化了病人住院程序和入院門檻，農(nóng)民參保積極性也大為提高。2013年，三明市新農(nóng)合參合率達到99.97%，基本做到了應(yīng)保盡保。
由于報銷制度的限制，以往病人只能在本縣(市、區(qū))范圍的醫(yī)院就醫(yī)，甲縣的病人到乙縣看病住院是不能回到甲縣報銷的。為了打破這一壁壘，去年起，三明市將12個縣(市、區(qū))整合為一個診療區(qū)域，不同參?；颊?，可以不分縣內(nèi)外在全市范圍內(nèi)同等級醫(yī)院執(zhí)行同等報銷標準。也就是說，患者可以完全自由地選擇就醫(yī)醫(yī)院。破除縣域就醫(yī)報銷壁壘后，公立醫(yī)院之間引入了良性競爭，患者在醫(yī)院和醫(yī)生方面有了更多選擇權(quán)。
提高群眾的醫(yī)療保障水平，是在建立周轉(zhuǎn)金、打破就醫(yī)壁壘后需要破解的另一個課題。
基本藥物被納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報銷比例高于非基本藥物，個人自付比例較低，對患者用藥帶有引導(dǎo)性意義。目前，國家規(guī)定的基本藥物有520種，而三明市在地方財力并不充裕的情況下，去年又增加了150種，基本滿足了群眾一般治療的用藥需要。在此基礎(chǔ)上，三明市在推進城市居民保險與新農(nóng)合政策內(nèi)用藥一體化、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報銷政策的同時，通過財政補貼和市場運作，進一步提高醫(yī)療補償標準，使基本保險部分統(tǒng)一提高到8萬元，大病保險統(tǒng)一提高到22萬元。如果加上醫(yī)療互助，最高可補償?shù)?3萬元，使因病返貧問題初步得到解決。
建立周轉(zhuǎn)金制度、打破縣域就醫(yī)壁壘、提高醫(yī)療保障水平，被認為是三明醫(yī)改的“三板斧”。目前，“三板斧”帶來的正效應(yīng)逐步顯現(xiàn)：病人不再為入院難犯愁，醫(yī)院間有了競爭的外部環(huán)境，得了大病有醫(yī)療保險幫你撐腰。在三明市這樣一個財政收入并不太高的城市，此舉更顯得難能可貴。
“硬投入”是政府基本職責 “年薪制”成醫(yī)生考評良方
讓醫(yī)生不開“回扣藥”、只開“良心藥”，從“醫(yī)藥搬運工”回歸到治病救人角色，是事關(guān)改革成敗的關(guān)鍵。
黃道星是尤溪縣中醫(yī)院院長，近幾年縣財政斥資將醫(yī)院整體搬遷到現(xiàn)在的新址，其規(guī)模和硬件在福建全省中醫(yī)院已居前列。醫(yī)院環(huán)境改善了，就醫(yī)的病人也多起來了。根據(jù)醫(yī)改方案，黃道星的年薪最高能拿到30萬元，院里的醫(yī)技人員最高能拿到25萬元。這樣的年薪，是建立在嚴格的績效考評基礎(chǔ)上的。
實行年薪制是個系統(tǒng)工程，牽涉面廣，敏感度高。2013年1月，三明市政府出臺文件，在全市22家二級以上公立醫(yī)院實行院長年薪制。院長的年薪由基本年薪和年底績效薪酬構(gòu)成，院長只有在達到文件規(guī)定的5大類34項考核標準，且考核結(jié)果在90分以上的情況下，才能拿到核定的全額年薪，考核不合格就只能領(lǐng)基本年薪，連續(xù)兩年不合格將被免職。各家醫(yī)院也分別制定了針對醫(yī)技人員的年薪標準。這種“政府制定政策管院長，院長分解政策管醫(yī)院”的做法，成為政府考評院長、院長考評醫(yī)生的良方，成效明顯。現(xiàn)在，院長可以用更多精力抓醫(yī)院的精細化管理，抓醫(yī)療服務(wù)能力的提高，抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升了。尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈說，實行年薪制讓醫(yī)生不愿再做“藥代”的幫手，同時能夠吸引人才、留住人才、穩(wěn)定醫(yī)技隊伍。副院長胡延生說，這種機制讓醫(yī)生收入有了保障，更讓醫(yī)生找回了職業(yè)的尊嚴。
公立醫(yī)院醫(yī)改，地方政府在硬件建設(shè)的投入至關(guān)重要。沙縣醫(yī)院院長梁仕勤高興地說，“這幾年，縣里對醫(yī)院硬件建設(shè)重視程度高，資金投入大。繼2009年投入1億元建住院大樓后，2012年又投入8000多萬元建門診大樓、投入1200萬元購置超導(dǎo)1.5T核磁共振設(shè)備。這些大手筆的投入，讓醫(yī)院的硬件設(shè)施上了新臺階?！?br />
三明市委書記鄧本元說，三明醫(yī)改已進入公立醫(yī)院綜合改革這個“深水區(qū)”，打破“以藥補醫(yī)”，從機制體制創(chuàng)新獲取改革紅利進而反哺群眾，是下一步要重點探索和突破的課題。尤溪縣委書記伍斌說，在地方財政尚不富裕的情況下，縣里2009年以來對公立醫(yī)院的投入超過2.46億元，縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院的住院大樓和門診大樓都是新建或在建，硬件設(shè)施不亞于沿海一些經(jīng)濟發(fā)達的縣。今后，每年在醫(yī)院建設(shè)方面的投入將不少于2000萬元。
國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李玲表示，三明醫(yī)改的實質(zhì)是通過機制體制的創(chuàng)新和政府的積極作為，實現(xiàn)“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”的目標。這項改革在三明這樣的欠發(fā)達山區(qū)城市能夠推行，在國內(nèi)其他地方也完全可以推廣。
“整體化”推進降低成本 “組合拳”出擊固本清源
始于2012年年初的三明醫(yī)改，經(jīng)過一年半的實踐，已經(jīng)取得初步成效。三明市財政局副局長張煊華說，2012年，在全市縣級以上公立醫(yī)院門診人次和住院人次均增長11%以上的情況下，全市醫(yī)療機構(gòu)僅藥品費用絕對數(shù)就同比下降7.53%，相對節(jié)省藥品費用2.23億元。職工醫(yī)保基金由出險8000萬元扭轉(zhuǎn)為節(jié)余2632萬元。按報銷比例計算，群眾就醫(yī)的負擔減少了1.3億元，22家公立醫(yī)院的可分配結(jié)余增加4243.47萬元，初步達到了政府、百姓、醫(yī)院“三方共贏”的效果。
三明市市長杜源生說，醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，三明醫(yī)改是一個剖析體制機制問題、明確階段工作目標、提出改革方案、分步重點推進、不斷完善調(diào)整的過程。詹積富說，三明醫(yī)改本著“先易后難、由淺入深、擇機而行、穩(wěn)步推進”的原則，使醫(yī)院、醫(yī)生對改革的各項舉措從被動到主動、從抵觸到支持，社會各界從觀望到理解，不斷化解各方面的阻力和壓力，使醫(yī)改成本降至最低，進而保證了醫(yī)改順利推進。
詹積富還表示，盡管市委、市政府大力支持推進醫(yī)改，三明醫(yī)改仍承受著很大的阻力和壓力。要有序有效推進醫(yī)改，一是從源頭上斬斷藥品回扣的利益鏈條，把醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從藥品回扣中徹底解放出來。否則，醫(yī)改在回扣面前將變得蒼白無力，已經(jīng)取得的成效也將付之東流。二是醫(yī)改工作必須實行區(qū)域同步推進，避免發(fā)生由于藥品回扣取消，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員短期內(nèi)利益受損而外流到尚未改革的醫(yī)院。三是醫(yī)改要兼顧各方利益，特別要把好取消藥品加成的價格調(diào)整關(guān)，把好醫(yī)生年薪制的工資總額控制關(guān)，把好政府辦醫(yī)責任與醫(yī)院結(jié)余分配關(guān)。同時，要加快醫(yī)院合理布局和醫(yī)療資源整合步伐，推進醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，加快建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控、管理、數(shù)據(jù)匯總、指標考核信息系統(tǒng)，進一步規(guī)范藥品和耗材采購，實現(xiàn)“公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合保障水平、醫(yī)療機構(gòu)實際收入”的“三個顯著提高”。
標簽： 醫(yī)療
