跑理賠跑得一肚子氣

“理賠是很方便的，只要你材料齊全，我們幾天就可以審核完把錢打到你的銀行卡里?！辟I保險(xiǎn)時(shí)，不少人聽(tīng)到這句話之后，就放心了不少，王先生就是其中之一，并于2009年買了一份重大疾病險(xiǎn)和附加住院險(xiǎn)，還買有住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)。王先生當(dāng)時(shí)考慮，買了這份保險(xiǎn)，如果自己因病住院了，就可以得到最高10萬(wàn)元的理賠，而且每住一天院，還可以獲得100元的補(bǔ)貼，基本不影響家庭的經(jīng)濟(jì)。

2010年底，王先生乘坐大巴車下車時(shí)腿腳震了一下，此后走路一直隱隱作痛。到醫(yī)院看了之后他才發(fā)現(xiàn)，自己左腿半月板受傷破裂了，醫(yī)生建議他馬上住院，做一個(gè)局部手術(shù)。王先生想起自己有一份保險(xiǎn)，當(dāng)即詢問(wèn)了購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)的業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員讓他先打電話到統(tǒng)一客服熱線報(bào)案，等手術(shù)完成后再報(bào)銷。于是，王先生就入院治療了，前后花去了8000多元。

出院后，王先生又咨詢報(bào)銷事宜，這才發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)員當(dāng)初說(shuō)的話里還有很多的意思。單是為了使“材料齊全”，王先生就跑了醫(yī)院好幾趟。比如報(bào)銷所需要的“病歷首頁(yè)”，并不是王先生原來(lái)以為的病歷本首頁(yè)，而是入院診斷書(shū)的首頁(yè)。

醫(yī)院有一個(gè)指定的辦理醫(yī)療報(bào)銷的辦公室，專門給病人復(fù)印“病歷首頁(yè)”的，但需要醫(yī)生簽字。不巧的是，王先生的主治醫(yī)生被調(diào)去另一個(gè)治療點(diǎn)。工作人員告訴他，要么去治療點(diǎn)找那個(gè)醫(yī)生，要么等醫(yī)生回來(lái)再說(shuō)。經(jīng)過(guò)協(xié)商，工作人員又允許他找骨科的主任醫(yī)生簽字。

王先生好不容易找到主任醫(yī)生，又得等醫(yī)生會(huì)診結(jié)束。等到簽好字，到了復(fù)印點(diǎn)，他又因沒(méi)帶身份證誤了事。王先生已經(jīng)記不清楚總共去過(guò)多少次醫(yī)院了，最后一次去，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間已經(jīng)過(guò)了比較久，需要到檔案室去調(diào)檔案。在等了兩三個(gè)小時(shí)，王先生終于聽(tīng)到窗口叫了自己的名字，然后才拿到“病歷首頁(yè)”。

因?yàn)橥跸壬饺盏墓ぷ鞅容^忙，保險(xiǎn)手續(xù)也是斷斷續(xù)續(xù)地去辦的，可一年過(guò)去了，王先生的保險(xiǎn)理賠還是“在路上”。王先生開(kāi)玩笑說(shuō)，自己剛醫(yī)好的腿，因?yàn)榕軋?bào)銷又要跑壞了。

另一位市民曾先生則抱怨，在為父親跑保險(xiǎn)報(bào)銷的事時(shí)，自己也是跑細(xì)了腿。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)要求必須打到父親的銀行賬號(hào)，但父親原來(lái)沒(méi)戶口，更別提什么銀行賬號(hào)了。為了到銀行開(kāi)戶，他還得去居委會(huì)開(kāi)證明，再拿到銀行開(kāi)戶。

“我知道保險(xiǎn)公司不是故意刁難我，可要是知道報(bào)銷這么麻煩，我就不買保險(xiǎn)了?！敝两瘢跸壬呀?jīng)為自己交了2.1萬(wàn)元左右的保險(xiǎn)費(fèi)，以后每年還要交7000多元。重要的是，他自己在辦理各種手續(xù)的過(guò)程中，根本不知道按照條款能報(bào)銷多少，要是最后保險(xiǎn)公司審核不太符合，報(bào)銷得太少，自己可就白跑那么多趟了。

試點(diǎn)

出院時(shí)就可辦完理賠

就王先生的建議，記者采訪了廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)。該協(xié)會(huì)告訴記者，王先生的情況確實(shí)比較特殊，有的保險(xiǎn)公司也推出了新的理賠模式，或許能解決這個(gè)問(wèn)題。據(jù)介紹，中國(guó)人壽和泰康人壽兩家保險(xiǎn)公司，

欽州市第二人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)赜忻娜揍t(yī)院，也是當(dāng)?shù)氐谝粋€(gè)與中國(guó)人壽合作進(jìn)行直付式理賠的醫(yī)院。因?yàn)槁员歉]炎，欽州市民趙愛(ài)華的女兒小達(dá)(化名)剛從欽州市第二人民醫(yī)院出院不久。入院時(shí)，趙愛(ài)華交了100元押金，小達(dá)住了17天的院，花了3000多元的醫(yī)療費(fèi)。出院結(jié)賬時(shí)，孩子辦的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了1600多元，保險(xiǎn)公司賠付了1570多元，趙女士自己需要支付的部分，只有60元，原本交的100元押金還退回了40元?！拔抑换?0元買保險(xiǎn)，還是在學(xué)校買的，沒(méi)想到可以報(bào)那么多?！彼f(shuō)。

這所有的一切，只是因?yàn)椤霸谧≡旱臅r(shí)候，李平護(hù)士過(guò)來(lái)問(wèn)我有沒(méi)有保險(xiǎn)卡，我就回家找了保險(xiǎn)卡給她”。趙女士所說(shuō)的李萍護(hù)士，是欽州二醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科的工作人員。李萍性格開(kāi)朗，說(shuō)起自己接觸過(guò)的病人就滔滔不絕：“今天出院的病人，住院診病花了1000多元，最后一結(jié)算，自己只要掏10幾元，好高興的?！睋?jù)她介紹，曾有一個(gè)病人，先通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，又通過(guò)保險(xiǎn)報(bào)銷，“在出院的時(shí)候還得補(bǔ)了200多元錢”。

這個(gè)模式到底是怎么回事？該院醫(yī)保物價(jià)科科長(zhǎng)易麗云介紹，以前都是病人先交完錢回去再報(bào)銷，很多病人拿不齊資料，整天跑醫(yī)院。2009年底，中國(guó)人壽欽州分公司與欽州二醫(yī)院接洽，希望醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)跟保險(xiǎn)公司的對(duì)接，讓病人在出院時(shí)就辦完理賠。雙方一拍即合，馬上找來(lái)軟件公司，用兩個(gè)月的時(shí)間解決對(duì)接端口的技術(shù)問(wèn)題。又用了兩個(gè)月的時(shí)候，雙方把醫(yī)院和保險(xiǎn)公司兩個(gè)系統(tǒng)中各種藥物的名稱進(jìn)行了對(duì)碼。

根據(jù)這套系統(tǒng)，病人一入院，護(hù)士就會(huì)問(wèn)他有沒(méi)有保險(xiǎn)。如果有保險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)就會(huì)告訴李萍。辦公室就在住院部樓上的李萍，幾分鐘就下樓去探視病人了。而這，本該是保險(xiǎn)公司查勘員的工作。李萍探視的第一件事，就是讓病人的家屬把保險(xiǎn)單找出來(lái)，并將病歷、保單號(hào)、病人的基本身份信息輸入系統(tǒng)。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算出，在病人支付的醫(yī)療費(fèi)中，哪些是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的，哪些是保險(xiǎn)公司可以報(bào)銷的。然后，李萍就將病人報(bào)銷需要醫(yī)院提供的各種材料包括入院、出院材料，費(fèi)用清單等等一一準(zhǔn)備好。這樣，病人出院的時(shí)候就直接辦理理賠，而且當(dāng)場(chǎng)知道能報(bào)銷多少錢，醫(yī)療費(fèi)用減去能報(bào)銷的錢，就是自己要支付的部分了。

在李萍的辦公室，還有一位中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司的工作人員“不定時(shí)”上班，主要工作是根據(jù)情況探視病人，協(xié)助整理理賠資料，每月與醫(yī)院結(jié)算理賠的賬目等。

困境

先行賠付不受大醫(yī)院歡迎？

如此一來(lái)，就大大方便了那些買了保險(xiǎn)的病人。中國(guó)人壽欽州分公司客戶服務(wù)中心總經(jīng)理蘇政總結(jié)說(shuō)：入院時(shí)，病人可以交很少的押金；出院時(shí)，病人出很少的錢就可以了；出院后，也不用收集材料到保險(xiǎn)公司的柜臺(tái)去提交理賠申請(qǐng)。這三大環(huán)節(jié)，雖然給醫(yī)院增加了一點(diǎn)工作量，但卻幫病人省了不少時(shí)間和金錢，保險(xiǎn)公司也得以服務(wù)客戶。

不過(guò)，在推廣這項(xiàng)業(yè)務(wù)的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)，找合作醫(yī)院并不是一件容易的事。在南寧，與中國(guó)人壽簽約開(kāi)通這項(xiàng)服務(wù)的只有303醫(yī)院和南寧市第二人民醫(yī)院。記者從廣西區(qū)醫(yī)院和醫(yī)科大一附院了解到，這兩家大醫(yī)院目前并沒(méi)有跟任何商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行此類合作，相關(guān)人士分析，可能是擔(dān)心與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的度不好把握。

同樣推廣直付式理賠服務(wù)的泰康人壽也坦承，在廣西推行的過(guò)程中遇到了較大的困難。在南寧市9家三甲醫(yī)院中，目前僅有兩家與他們簽約合作，在柳州，目前暫無(wú)醫(yī)院與他們簽訂協(xié)議。醫(yī)院拒絕保險(xiǎn)公司的理由，多數(shù)是因?yàn)榭蛻魯?shù)據(jù)信息安全性、不允許聯(lián)網(wǎng)共享等。

與保險(xiǎn)公司聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院到底有沒(méi)有好處呢？欽州二醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科科長(zhǎng)易麗云說(shuō)，與保險(xiǎn)公司合作，產(chǎn)生的主要是社會(huì)效應(yīng)，通過(guò)這個(gè)模式吸引來(lái)的病人實(shí)際上并不多，但“對(duì)群眾來(lái)說(shuō)，真的很方便”。記者了解到，目前到欽州市二醫(yī)院治療并獲得國(guó)壽保險(xiǎn)直付的病人，大多數(shù)購(gòu)買的是意外險(xiǎn)、學(xué)生險(xiǎn)和農(nóng)村小額保險(xiǎn)這三個(gè)品種，多是政策性保險(xiǎn)，受益人大多經(jīng)濟(jì)并不富裕。保險(xiǎn)公司直接賠付的模式，還減少了交不起錢的病人與醫(yī)院之間的矛盾，并保障了醫(yī)院的收入。易麗云說(shuō)：“如果能把車險(xiǎn)理賠也納進(jìn)這個(gè)系統(tǒng)就好了，每年都有好多出車禍的病人?！?/p>

也有受益客戶提出了建議。今年，章年鑫陪自己的女兒到欽州市二醫(yī)院看了兩次病，一次是發(fā)燒，一次是手足口，兩次花銷都在800元～900元左右，都直接用國(guó)壽的學(xué)生險(xiǎn)在醫(yī)院進(jìn)行了結(jié)算，每次都報(bào)銷了300元到400元。章年鑫說(shuō)：“現(xiàn)在看個(gè)小病也要花千兒八百的，像這種在醫(yī)院辦完的方式就最方便了?！彼€給女兒買了新農(nóng)合及一份其他公司的保險(xiǎn)，到現(xiàn)在都還沒(méi)得空去報(bào)銷，他說(shuō)：“反正才幾百元錢，我就懶得跑了?！彼容^關(guān)心的是，新農(nóng)合和其他保險(xiǎn)公司的理賠，能不能也在醫(yī)院一起搞定了？

新一站保險(xiǎn)專家分析，推廣不理想的原因，主要是廣西保險(xiǎn)業(yè)在全國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)落后，無(wú)論從保險(xiǎn)深度或密度上，與發(fā)達(dá)省份都存在較大距離，保險(xiǎn)客戶在經(jīng)濟(jì)利益上對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)度有限，醫(yī)院方面出于經(jīng)濟(jì)方面因素考慮，短期內(nèi)保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)新沒(méi)有給醫(yī)院帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)利益。