近年來，江蘇省興化市醫(yī)療保險工作，以不斷提高參保人員待遇水平為目標，緊抓基金監(jiān)管主線，報銷比例及實際補償比逐年攀升，走在了泰州市的前列。通過創(chuàng)新服務管理方式、調整優(yōu)化政策、實施總額控制等復合支付方式、利用服務監(jiān)控系統(tǒng)等實施監(jiān)管、加強稽核查等一系列的措施，有力地阻塞了醫(yī)保基金“跑冒滴漏”現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)保基金運行處于良性循環(huán)狀態(tài)。
 
2014年，全市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險13萬人，工傷保險12萬人，生育保險4.6萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療127.88萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險6.60萬人，參保率均達100%。
 
一、努力創(chuàng)新服務管理方式，方便廣大參保人員。
 
1、在實現(xiàn)醫(yī)保所有市內住院費用實時結報的同時，積極推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結報。泰州、揚州、鹽城等8家醫(yī)院已經(jīng)開通了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實時聯(lián)網(wǎng)結算;職工醫(yī)保開通了全省聯(lián)網(wǎng)結算;生育保險也首次開通了在市內部分定點醫(yī)療機構的實時結算工作。實現(xiàn)服務窗口前移，避免了往返報銷及等待的不便，也極大地減輕了患者資金墊付的壓力，受到廣大參保人員的一致好評。
 
2、繼續(xù)推行20個重大疾病結算政策，同時擴大了重大疾病市外等實時結報定點醫(yī)院范圍，總數(shù)已經(jīng)達71家次，保證了患重大疾病的參?；颊叩木驮\方便和醫(yī)療待遇。
 
3、實現(xiàn)了職工醫(yī)保血透費用在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等定點醫(yī)院的實時結報，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保惡性腫瘤患者費用在新區(qū)分院的實時結報。開展了門診慢性病、特殊病定點藥店實時聯(lián)網(wǎng)結算服務。
 
4、通過開展服務窗口“服務明星評比”，“陽光醫(yī)保，傾情服務”品牌創(chuàng)建工作，激發(fā)工作人員全心全意為人民服務的工作熱情，提升窗口服務水平。
 
二、調整優(yōu)化，不斷完善結報政策，確保參保人員醫(yī)療待遇。
 
1、調整三項醫(yī)保結報政策。提請市政府辦公室出臺了《市政府辦公室關于明確2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險結報政策的通知》，一是增加了器官移植抗排異治療為特殊病門診，其發(fā)生符合報銷范圍的相關門診費用視同住院進行補償;二是調整特殊病門診起付線。起步線由原來每次都收200-600元不等，調整為一個醫(yī)保年度內負擔一次600元起付線;三是為控制不合理的轉診，適當調低了轉市外的報銷比例，調整了材料、治療等的自付比例。
 
2、2014年11月出臺了《興化市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》，規(guī)定從2014年度開始，符合條件的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參?；颊呓?jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險結報后,個人自付的合規(guī)費用在1.5萬元以上的部分,大病保險按50%的比例再結報。大病保險年最高支付限額10萬元。
 
3、整合醫(yī)保政策。2014年8月，提請市政府出臺了《市政府辦公室關于明確2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法的通知》，決定將新農(nóng)合與居民保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，我市醫(yī)保將分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個險種檔次，在泰州地區(qū)率先走在了前列。
 
三、出臺總額控制下的多種復合支付方式，確保基金安全不出險。
 
1、對全市50余家醫(yī)院實施總額控制等復合支付方式，并多次調研、完善。
 
2、對大額、疑似違規(guī)費用聘請專家評審，不合理的予以扣除，合不合理專家說了算。
 
3、明確了宮頸炎(盆腔炎)的結算標準;與民政部門聯(lián)合發(fā)文規(guī)范五保、低保人員的住院管理、規(guī)范五保對象的就診管理;根據(jù)基金運行情況，對部分康復性診療項目報銷政策進行調整。
 
四、創(chuàng)新監(jiān)管辦法，查處違規(guī)行為，不斷提高基金使用效率。
 
1、加強巡查抽查力度，避免違規(guī)行為發(fā)生。2014 年日常共巡查80多家次定點醫(yī)療機構，發(fā)現(xiàn)有34家次存在空掛床住院現(xiàn)象，扣款32.56萬元;同時積極開展泰州市醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)平臺建設，分析、歸納監(jiān)控規(guī)則，逐步向科學化、精細化監(jiān)管轉型升級， 8月份，興化市配合泰州開展了醫(yī)療服務監(jiān)控聯(lián)合檢查，圍繞入院、檢查、用藥、治療、收費五個方面進行了稽核，扣減了我市2家醫(yī)療機構不合理費用28.54 萬元。
 
2、加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市外醫(yī)藥費審核力度。通過到外傷患者所在村、鎮(zhèn)走訪及到就診醫(yī)院查看就診病歷等，實地了解外傷發(fā)生原因。2014年共查實屬于交通事故、打架等不在醫(yī)保報銷范圍的有37人次，拒報金額達191.34萬元(含假發(fā)票兩例55.06萬元)，有力地維護了醫(yī)保基金的安全、完整。

興化市人力資源和社會保障局