自昆明市基本醫(yī)療保險制度實施以來，十分重視對基本醫(yī)療保險的監(jiān)管，成立專門的基本醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)，成立社會保障監(jiān)督委員會，基本醫(yī)療保險監(jiān)管的政策法規(guī)日趨完善，加強基本醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍建設(shè)，建立醫(yī)療保險有獎舉報實施辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，使基本醫(yī)療保險制度在滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求、提升人們的幸福指數(shù)，促進人民身體健康、維護社會和諧穩(wěn)定、推動全市經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展方面發(fā)揮了積極的作用。

一、昆明市基本醫(yī)療保險監(jiān)管存在的突出問題

(一)基本醫(yī)療保險監(jiān)管相關(guān)職責(zé)部門沒有形成合力

(二)監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管制度沒有落實到位

(三)醫(yī)保監(jiān)管的法律法規(guī)不健全

(四)社會監(jiān)督機制沒有有效發(fā)揮作用

(五)醫(yī)保監(jiān)管人員不足和監(jiān)管技術(shù)手段落后

(六)醫(yī)保定點醫(yī)院的信譽評價體系和考核機制亟待完善

二、進一步完善昆明市基本醫(yī)療保險監(jiān)管的對策建議

(一)進一步完善昆明市基本醫(yī)療保險監(jiān)管的思路、原則和目標

(二)加強多部門聯(lián)合執(zhí)法聯(lián)動機制，推進社會監(jiān)督機制的建設(shè)
在實際工作中應(yīng)提高執(zhí)法層級，必要時由主管副市長任昆明市社會保障監(jiān)督委員會主任，聯(lián)合醫(yī)保監(jiān)管職能部門、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等行政部門，通過采取聯(lián)合執(zhí)法等形式，通過采取定期和不定期聯(lián)合執(zhí)法形式，落實有關(guān)法律法規(guī)，形成對醫(yī)保違規(guī)違法行為的有力震懾。

(三)加強基本醫(yī)保監(jiān)管隊伍和作風(fēng)建設(shè)，全面提高監(jiān)管技能
強化市醫(yī)保監(jiān)督檢查的執(zhí)法力量。按照醫(yī)保覆蓋人群、醫(yī)保監(jiān)管對象范圍，合理確定市醫(yī)保監(jiān)督檢查隊人員編制配置，充實人員隊伍，必要時按區(qū)域設(shè)置相應(yīng)分支機構(gòu)。進一步完善區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管部門設(shè)置，加強區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管部門管理體制，保證必需的醫(yī)保監(jiān)管專職人員數(shù)量。健全定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門及人員配置，要求具有較大規(guī)模的定點醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)置醫(yī)保管理部門，其他定點醫(yī)藥機構(gòu)必須配備專職或兼職醫(yī)保管理人員。健全和完善激勵考核機制，對醫(yī)保監(jiān)督檢查人員進行績、效、能全方位考察、評估和激勵。

(四)健全基本醫(yī)療保險監(jiān)管的法律法規(guī)體系
制定實施《昆明市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，通過立法加強對各類醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。制定醫(yī)保監(jiān)督檢查操作規(guī)范，對醫(yī)保監(jiān)管的有關(guān)內(nèi)容作進一步細化規(guī)定，重點在醫(yī)保監(jiān)督檢查程序、醫(yī)保違規(guī)行為的界定、監(jiān)管處罰的裁量等方面作具體規(guī)定。完善關(guān)于醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性文件，針對醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的超限量配藥、分解住院、自費醫(yī)療費用過高等損害參保人利益的行為，制定相應(yīng)的管理規(guī)范。

(五)完善基本醫(yī)療保險信息化體系建設(shè)，提高醫(yī)保監(jiān)督效能
建立三網(wǎng)合一的參保信息化平臺。結(jié)合新政策出臺和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險發(fā)展的需要，研究開發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件，推進城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三網(wǎng)合并，組織開展參合人員基礎(chǔ)信息的采集工作，推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保登記、保費核定、費用征繳、醫(yī)療費用審核結(jié)算等業(yè)務(wù)信息化管理，建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人權(quán)益記錄，探索利用短信平臺寄送個人權(quán)益記錄單。
建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺。建立基本醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫。建立診療項目庫。完善藥品代碼庫建設(shè)。

(六)加大對“兩定”機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)的監(jiān)管力度
加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的監(jiān)管。建立和完善醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店的信譽評價體系和考核機制，確立“兩定”機構(gòu)的準入和退出機制。實施醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄管理。建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫和監(jiān)控指標，實施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。探索引入“醫(yī)療第三方”對定點醫(yī)院的醫(yī)療行為進行事前監(jiān)督。

(七)加強對參保人員的監(jiān)管和教育
在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，加大對參保人群身份的識別(職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保)，完善系統(tǒng)對居民醫(yī)保人群個人承擔部分比例的動態(tài)信息，在年底進行跨年結(jié)算再次開通系統(tǒng)時，對這部分人群的醫(yī)保卡實行鎖定制，避免在醫(yī)院無法對這部分患者實行動態(tài)監(jiān)管的情況下，導(dǎo)致來年再度參保、再度享受參保待遇，以防止增加醫(yī)院負擔及醫(yī)保基金的流失。并對在職公務(wù)員實行限額刷卡辦法。
政府要進一步完善昆明市基本醫(yī)療保險監(jiān)管的思路、原則和目標。要以維護廣大基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益為目標，綜合運用法律、行政、社會監(jiān)管的方法和手段，建立規(guī)范的、公眾知曉認可的監(jiān)督檢查制度，形成統(tǒng)一規(guī)范的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理方法，實施內(nèi)外監(jiān)管相結(jié)合，切實規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用、維護基金安全，保障基本醫(yī)療保險制度良性平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，為建設(shè)公平、共享、均等化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系提供堅實的保障。