醫(yī)保“并軌”的企盼

　　我國已建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，但由于多軌運行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大、銜接困難。

　　躺在同一間病房里，城市患者的透析費用全額報銷，農(nóng)民患者卻要自掏腰包。這讓吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)的尿毒癥患者黃喜峰內(nèi)心很不平衡，他的疑問是：為啥一樣的人兩樣待遇？

　　本刊記者在北京、江蘇、吉林等地采訪獲悉，經(jīng)過新醫(yī)改，我國已建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，但由于多軌運行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大、銜接困難。

　　城里人就像進了“保險箱”

　　黃喜峰是在2012年春節(jié)前后突然發(fā)病的。

　　在村里治療不見好，黃喜峰來到長春市君安醫(yī)院就診，并被確診為尿毒癥。隨后，他開始了一周兩次的透析。每次來長春，他要倒兩趟車，花去2個小時。

　　黃喜峰剛到醫(yī)院時，長春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)免費透析，但城鎮(zhèn)居民還要自付30%。2012年7月1日，醫(yī)保政策調(diào)整，城鎮(zhèn)居民也能夠免費透析。然而，黃喜峰是新農(nóng)合患者，按照新農(nóng)合報銷政策，他始終需要自付40%，每次160元左右。

　　看著病房里其他十幾個患者紛紛免費透析，黃喜峰心中很不是滋味。在黃喜峰看來，城里人就像進了“保險箱”，上班有工資，退休有社保，看病有醫(yī)?？?/a>，城鄉(xiāng)差別太大。

　　黃喜峰告訴本刊記者，他家里并不富裕，生病前他自己種地一年還能夠收入1萬多元，現(xiàn)在有了病，干不了農(nóng)活，家里就全靠兒子打工賺錢。

　　按照醫(yī)囑，黃喜峰應該一周透析3次，但因為經(jīng)濟原因，他決定每周透析2次。黃喜峰還嘗試過每周只透析1次，但堅持到第六天時，人就已經(jīng)憋得透不過氣來，臉也憋得老大，從此再也不敢拖延透析。

　　本刊記者注意到，與黃喜峰同一病房的患者中，每周透析2~3次的，其臉色和精神狀態(tài)都比黃喜峰強許多。

　　盡管如此，黃喜峰說他還是非常感謝新農(nóng)合，因為“要是沒有新農(nóng)合，就更看不起病了”。黃喜峰表示，他最大的心愿就是能享受和城里人一樣的醫(yī)保待遇，“哪怕自己多交點錢也行”。

　　目前我國基本醫(yī)療保障制度主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合三種制度，前兩者由社會保障部門主管，后者由衛(wèi)生部門主管，三者籌資渠道不同，報銷比例不一，報銷目錄也不一樣。其中，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大、保障能力較強；新農(nóng)合覆蓋人群最廣，保障能力偏弱，是基本醫(yī)療保障體系中的薄弱環(huán)節(jié)。

　　吉林大學經(jīng)濟學院教授杜婕認為，分割管理的體制造成政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)連接難，在很大程度上成為醫(yī)療保障體系建設發(fā)展的桎梏。這種局面不但會增加管理成本，降低管理效率，并將固化城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對實現(xiàn)公平正義、促進社會和諧等勢必造成負面影響。

　　探索無縫銜接

　　鑒于上述情況，近年來，不少地方已在探索基本醫(yī)療保障制度的無縫銜接。

　　北京市嘗試進一步提高新農(nóng)合待遇。北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮說，為繼續(xù)有效減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障差距，北京市衛(wèi)生局、財政局已聯(lián)合出臺關于提高新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例的政策。根據(jù)規(guī)定，患有惡性腫瘤、先天性心臟病等9類重大疾病的新農(nóng)合參保人員，其住院費用政策范圍內(nèi)的報銷比例將不低于70%，并鼓勵有條件的區(qū)縣在70%的報銷基礎上視具體情況再行適當提高。僅此一項，北京市財政就將安排1.4億元專項資金。

　　吉林省長春市從2012年初開始，在朝陽區(qū)試點整合新農(nóng)合與城市居民醫(yī)保。該試點力圖打破城鄉(xiāng)居民參保的身份限制，實行可選擇、可轉(zhuǎn)換、可銜接的參保方式，建立了“一制多檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費機制。具體而言，一檔與新農(nóng)合現(xiàn)行繳費水平一致，不增加農(nóng)民負擔；二檔與城鎮(zhèn)居民成年人繳費水平一致；三檔個人繳費較高，屬于針對城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員設立的職工醫(yī)保。這意味著，參保人員可根據(jù)自身經(jīng)濟能力選擇適合自己的醫(yī)療保險，并享受相應醫(yī)療待遇。

　　在經(jīng)濟較為發(fā)達的江蘇省，基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進展更快，已有十幾個地區(qū)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。比如，無錫市在2011年即將市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范圍以外的其他各類城鄉(xiāng)居民全部納入統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度，常熟市則早在2007年就將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入新農(nóng)合并軌運行。

　　東北師范大學商學院教授韓俊江指出，各試點地區(qū)已經(jīng)形成3條經(jīng)驗可供借鑒：其一，若“三保合一”條件不夠成熟，可先探討“兩保合一”，即先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行整合；其二，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)亦可有所作為，比如通過“一制多檔”等制度設計，可在政府不增加太多投入的情況下就可以使參保人員得到更多自主選擇權；其三，對于暫時不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可探索通過大病救助、引入商業(yè)保險等方式提高參保人員，特別是農(nóng)民的保障水平，縮小城鄉(xiāng)差距。

　　本刊記者注意到，在統(tǒng)籌實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的地區(qū)，農(nóng)民患者普遍反映看病方便了，自主選擇權多了，與此同時，政府重復補貼、重復建立經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)造成的行政成本增加等現(xiàn)象也得到一定緩解。 


    三道難題

　　社會對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度呼聲甚高。但據(jù)本刊記者了解，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的進展步伐仍面臨諸多困難。

　　江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險基金管理中心主任胡大洋認為，要使這項惠民工程得到實質(zhì)性推進，還需破解三道難題。

　　第一，要完善頂層設計。胡大洋說，現(xiàn)在雖然已有多個地區(qū)率先進行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索實踐，但由于沒有國家層面的指導意見，致使地方在推進過程中遇到重重阻力。為此，胡大洋建議國家在充分調(diào)研的基礎上，通盤考慮統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，明確提出制度建設的基本要求，以便地方貫徹執(zhí)行，破解制度壁壘所造成的險種間銜接難題。

　　第二，要明確實行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，實現(xiàn)醫(yī)療保險的歸口管理。胡大洋說，針對目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度處于“二元分割”的現(xiàn)實狀況，國家可進行宏觀決策，統(tǒng)籌安排，根據(jù)有利于促進基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的思路，抓緊研究整合管理資源、理順醫(yī)療保障管理體制等的措施，將目前分散于多個部門的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個部門統(tǒng)一管理。

　　第三，實行公共財政支出均等化改革，實現(xiàn)公共財政投入的普遍性、公平性。胡大洋說，只有不斷提高財政對農(nóng)村居民的補助水平，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療待遇，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，才能加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設。因此，有關部門要通過立法確保財政對醫(yī)療保障支出的長效機制，確立醫(yī)療保障支出在財政支出中的比重，并盡快形成針對醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定長效的財政預算增長機制。

　　在胡大洋看來，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障工作，既與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關，也與當?shù)鼗踞t(yī)療保障水平有關，同時還涉及人、財、物等多方面整合，是一項不斷完善、不斷發(fā)展的系統(tǒng)工程。但不管難題有多少，地方切不可一味等待國家出臺政策，而要結(jié)合自己的實際情況，積極組織試點，進一步探索經(jīng)驗，以實際行動加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。

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