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醫(yī)保住院報(bào)銷、門規(guī)限額……這些問(wèn)題每逢提及都會(huì)引來(lái)市民的廣泛關(guān)注。昨天，濟(jì)南市人社局副局長(zhǎng)鄭志友接聽12345市民服務(wù)熱線時(shí)，針對(duì)市民反映的熱點(diǎn)問(wèn)題一一解答。據(jù)悉，對(duì)于危重病定額結(jié)算、門規(guī)限額管理等還有不少新說(shuō)法。
29種危重病
試行定額彈性結(jié)算
很多市民到醫(yī)院看病時(shí)都遇到過(guò)這樣的情況，當(dāng)醫(yī)保定額基金用完后，如果病情不嚴(yán)重或是慢性病，醫(yī)生會(huì)建議病人出院，等攢夠定額基金后再回來(lái)住院?！斑@都是醫(yī)保定額鬧的，尤其是危重病人，如果經(jīng)濟(jì)條件不好，根本治不起病?！笔忻窭钆空f(shuō)。
昨天，鄭志友在接聽12345市民服務(wù)熱線時(shí)，也接到了不少反映這類問(wèn)題的電話。為此，鄭志友表示，近日，《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)危重病大額醫(yī)療費(fèi)用定額彈性結(jié)算辦法(試行)》出臺(tái)，29種臨床醫(yī)療費(fèi)較高的危重病種將試行彈性結(jié)算，原來(lái)分級(jí)分類大額費(fèi)用調(diào)劑不再執(zhí)行。
據(jù)了解，29種危重病種包括前兩年已經(jīng)按治療方式結(jié)算的膝、髖關(guān)節(jié)置換、心腦血管介入治療等11個(gè)病種，及臨床高發(fā)的7種惡性腫瘤的手術(shù)治療以及腎移植、自體造血干細(xì)胞移植等11個(gè)費(fèi)用明確的爭(zhēng)議不大的病種。試行范圍為本市定點(diǎn)的三級(jí)甲等醫(yī)院及具有收治上述疾病資格的部分醫(yī)院。
按照要求，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)試行定額彈性結(jié)算辦法的病種單獨(dú)編碼、單獨(dú)申報(bào)、單獨(dú)結(jié)算?！皩?duì)經(jīng)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)院以定額為由推諉重癥病人的，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以被推諉病人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的3倍扣減推諉病人定點(diǎn)醫(yī)院的總量，并核減下年度指標(biāo)。同時(shí)組織定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療專家進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適時(shí)調(diào)整病種及醫(yī)療費(fèi)用定額?！编嵵居颜f(shuō)。
今后門規(guī)額度
將“因人因病而定”
鄭志友介紹，濟(jì)南門規(guī)制度剛實(shí)施時(shí)，對(duì)額度沒(méi)有限制，大家想拿多少錢的藥都能報(bào)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保基金不夠用了，2009年，濟(jì)南市對(duì)門規(guī)費(fèi)用實(shí)行人均次定額結(jié)算，把人均定額定給醫(yī)院，讓醫(yī)院進(jìn)行調(diào)控，這種由原來(lái)不加限制到定額管理的轉(zhuǎn)變讓參保人不適應(yīng)。同時(shí)，門規(guī)病人用藥需求的最大化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)受定額影響而限制用藥的做法產(chǎn)生了矛盾。
“從外地市醫(yī)保門規(guī)管理情況看，大多把定額定在每個(gè)人身上，如對(duì)糖尿病患者每年醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定一個(gè)定額，定額內(nèi)的予以報(bào)銷，超出部分自己負(fù)擔(dān)。并且對(duì)多個(gè)病種的還設(shè)定一個(gè)封頂值。這樣做的好處是，讓患者也能真正參與到醫(yī)?；鸬墓芾硎褂蒙蟻?lái)。下一步，我們也將借鑒這一做法，研究具體辦法和措施，對(duì)門規(guī)病種進(jìn)行科學(xué)分類，根據(jù)病情分別設(shè)定不同的定額額度，把有限的資金用在最需要的人身上?！编嵵居颜f(shuō)。
沒(méi)領(lǐng)到醫(yī)?？?/a>也可看病
先去開個(gè)無(wú)卡證明就行了
鄭志友表示，目前，濟(jì)南市醫(yī)?？?/a>分為職工醫(yī)保卡和居民醫(yī)?？?/a>兩種，分別由中國(guó)銀行和建設(shè)銀行負(fù)責(zé)制作，由于醫(yī)?？虞d了金融功能，且制作發(fā)放涉及多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)節(jié)，過(guò)程比較復(fù)雜。“現(xiàn)在職工醫(yī)?？ǖ闹谱靼l(fā)放已較為規(guī)范，但居民醫(yī)?？ㄟM(jìn)度相對(duì)較慢，不少居民醫(yī)?？ㄉ形粗谱魍戤叄芏嗍忻裼X(jué)得自己沒(méi)領(lǐng)到卡會(huì)影響報(bào)銷，因此不敢去醫(yī)院看病。其實(shí)，大家可以放心，沒(méi)有醫(yī)?？ú⒉挥绊懣床≈委??！编嵵居颜f(shuō)。
據(jù)悉，在醫(yī)保卡制作期間，參保人因病需住院或接受門診規(guī)定病種治療的，可憑本人有效身份證明(身份證或戶口簿)，以及醫(yī)院開具的住院證明，到戶口所在區(qū)醫(yī)保辦開具“無(wú)卡證明”，參保人憑“無(wú)卡證明”就可以享受各類居民醫(yī)保待遇。鄭志友對(duì)記者說(shuō)：“下一步，我們將協(xié)調(diào)銀行部門，推行限時(shí)辦結(jié)，讓市民及時(shí)領(lǐng)到醫(yī)?？ā！?/p>
新聞鏈接
您知道29種危重病種有哪些嗎？
1.雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；
2.半髖關(guān)節(jié)置換；
3.單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；
4.單膝關(guān)節(jié)置換；
5.雙膝關(guān)節(jié)置換；
6.單節(jié)段頸椎內(nèi)固定手術(shù)；
7.雙節(jié)段頸椎內(nèi)固定手術(shù)；
8.單節(jié)段腰椎內(nèi)固定手術(shù)；
9.雙節(jié)段腰椎內(nèi)固定手術(shù)；
10.永久起搏器植入術(shù)(單腔)；
11.永久起搏器植入術(shù)(雙腔)；
12.射頻消融術(shù)(室上速)；
13.射頻消融術(shù)(房顫)；
14.心臟搭橋手術(shù)；
15.冠心病介入治療(1個(gè)支架)；
16.冠心病介入治療(2個(gè)及以上支架)；
17.心臟瓣膜置換術(shù)(瓣膜1個(gè))；
18.心臟瓣膜置換術(shù)(瓣膜2個(gè)及以上)；
19.肺惡性腫瘤手術(shù)根治；
20.胰、十二直指腸手術(shù)根治；
21.胃惡性腫瘤手術(shù)根治；
22.食管惡性腫瘤手術(shù)根治；
23.直腸惡性腫瘤手術(shù)根治；
24.小腸、結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)根治；
25.腎、輸尿管、膀胱惡性腫瘤手術(shù)根治；
26.腎移植手術(shù)；
27.自體造血干細(xì)胞移植術(shù)；
28.腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)；
29.腦動(dòng)脈狹窄介入術(shù)
(含頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈)。
背景新聞
近半醫(yī)保費(fèi)用在門規(guī)報(bào)銷上了
實(shí)際上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是?；镜摹氨！倍皇恰鞍?。按規(guī)定，醫(yī)保主要是保住院，門診費(fèi)用不報(bào)銷。鄭志友表示，為減輕參保人負(fù)擔(dān)，濟(jì)南市規(guī)定將一些病種門診費(fèi)用納入了統(tǒng)籌。
目前，門診規(guī)定病種35種，涉及疾病54個(gè)，門規(guī)病人已達(dá)17.2萬(wàn)人，病種和門規(guī)病人所占比例在全省乃至全國(guó)都是最高的。2008年，濟(jì)南市門規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保基金支出比例高達(dá)48%，一度造成收支倒掛，此消彼長(zhǎng)的壓迫效應(yīng)，也使得住院醫(yī)療費(fèi)用不足，導(dǎo)致連續(xù)3年出現(xiàn)推諉重癥醫(yī)保病人現(xiàn)象?！暗案饩瓦@么大，醫(yī)保費(fèi)用中門規(guī)拿藥報(bào)銷比例太高，住院報(bào)銷勢(shì)必要受影響。”
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