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7月30日，記者從自治區(qū)人力資源和社會保障廳獲悉，近日，自治區(qū)人社廳和自治區(qū)財政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)問題的通知》，披露了不少民生利好消息。
《通知》要求，各地要依據(jù)醫(yī)療保險基金總額控制指標，并綜合考量定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類別以及承擔的服務量等因素，重點向單病種支付傾斜，向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，合理確定醫(yī)療機構(gòu)定額，拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準和報銷比例。2015年繼續(xù)推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，覆蓋全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)。
最為值得一提的是，2015年新疆將推行總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費的復合式付費方式改革。
人頭付費
居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費
《通知》要求，各地區(qū)需加強基金預算管理下的付費總額控制，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合居民門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費，結(jié)合住院和職工門診統(tǒng)籌開展按病種付費。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，建立基層醫(yī)療機構(gòu)首診制度，落實一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務費用的支付，鼓勵常見病、多發(fā)病到基層就診。要將一般診療費支出列入定點服務協(xié)議內(nèi)容。
病種付費
住院及職工門診統(tǒng)籌逐步實行按病種支付
住院及職工門診統(tǒng)籌逐步實行按病種支付，可優(yōu)先選擇并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等弱勢群體的疾病。各地根據(jù)實際情況，組織專家論證后確定具體病種。生育保險住院分娩，采取按病種支付的方式或總額控制下的按平均定額支付方式由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
各地要適應醫(yī)療保險支付方式改革需要，調(diào)整完善政策，合理確定個人費用分擔比例。
風險分擔
加強對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管
此外，還要求建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制。加強對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管。按人頭付費，重點防范減少服務內(nèi)容、降低服務標準等行為；按病種付費，重點防范診斷升級、分解住院等行為；總額控制，重點防范不提供服務、推諉重癥患者等行為。要針對各種支付方式的不同特點確定監(jiān)控重點內(nèi)容。在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設(shè)施標準基礎(chǔ)上，用協(xié)議規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用、復診率、住院率、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例以及合理用藥等方面的醫(yī)療服務行為，切實保障參保人權(quán)益。
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烏魯木齊市14個單病種
已實行按病種付費
7月30日，記者了解到，烏魯木齊市已經(jīng)實行14個單病種按病種付費，但目前還沒有按人頭付費的案例。
該負責人舉例說，一位患者治療老年性白內(nèi)障，所有的臨床路徑治療費用醫(yī)保基金控制在3000元，如果患者最后費用結(jié)算為2800元，那么結(jié)余的200元就會由醫(yī)保基金返給醫(yī)療機構(gòu)，相反若超過3000元，那么超出的金額由醫(yī)療機構(gòu)承擔。這樣一來，則將減少不合理的醫(yī)療費用，提高醫(yī)保基金的使用效率且不占醫(yī)療機構(gòu)的定額，從而減輕患者負擔。
當日，烏市社保局醫(yī)療支付科相關(guān)負責人介紹說，2010年開始，烏魯木齊已經(jīng)開始嘗試對住院治療腰椎間盤突出癥、急性闌尾炎、老年性白內(nèi)障等14個病種，執(zhí)行單病種限額結(jié)算。超過限額標準以上的部分，將由醫(yī)療機構(gòu)負擔。
標簽： 改革
