據(jù)成都市醫(yī)保局人士介紹，違規(guī)“掛床治療”一旦查實(shí)，不僅醫(yī)院要受到處罰，病人也會(huì)因此遭受經(jīng)濟(jì)損失

明明辦理了住院手續(xù)，也繳納了住院醫(yī)療的費(fèi)用，但出院后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)住院醫(yī)療賠付時(shí)，卻遭到拒絕。上周，市民周女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)兒子的住院醫(yī)療賠償時(shí)，就遇到了這樣的問題?！八惺掷m(xù)和證件都齊全，醫(yī)院也出示了住院憑證，怎么就是賠不了呢？”周女士對(duì)于保險(xiǎn)公司的態(tài)度非常不解。

孩子住院為何遭拒賠？

只因“體溫外測”屬于掛床治療

“保險(xiǎn)公司拒賠就是因?yàn)槟欠蒹w溫檢測報(bào)告上的‘外測’二字?！睋?jù)周女士介紹，去年12月底，她2歲多的兒子因連續(xù)幾天高燒不退，被診斷為間質(zhì)性肺炎并化膿性扁桃炎住進(jìn)了醫(yī)院，到今年1月4日治愈出院。

孩子出院后，周女士前往為孩子投保“學(xué)生平安綜合保險(xiǎn)(附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn))”(以下簡稱學(xué)平險(xiǎn))的永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司報(bào)銷。但保險(xiǎn)公司核保后，給出了“拒賠”的答復(fù)。

“保險(xiǎn)公司說，因?yàn)樵谖覀兲峁┑尼t(yī)院病歷中，體溫一頁除第一天外，都寫的是‘外測’”。周女士告訴記者，因?yàn)楹⒆尤朐簳r(shí)床位緊張，入住的是過道上的加床，孩子不到3歲，晚上在醫(yī)院根本無法入睡。無奈之下，周女士只能在孩子做完每天的所有治療后，接他回家睡覺。

周女士說，當(dāng)時(shí)醫(yī)生并未告訴他們，孩子不在醫(yī)院過夜可能影響保險(xiǎn)公司的賠付問題，“我們只是晚上帶他走，白天都是在醫(yī)院住，但保險(xiǎn)公司說這屬于‘掛床治療’，不予報(bào)銷。這種情況我們事先并不知情?！?/p>

什么是“掛床治療”？

住院期間兩次及以上不在院就算

在得知周女士的遭遇后，記者向永安財(cái)險(xiǎn)四川分公司有關(guān)負(fù)責(zé)人了解了情況。

該負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)社保和商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，住院是指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房，接受全天24小時(shí)監(jiān)護(hù)治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其他非正式病房、家庭病床及掛床。而凡是住院期間，被保險(xiǎn)人有兩次或兩次以上抽查時(shí)不在院治療，或只進(jìn)行體檢式(即只檢查、不治療)檢查，或向院方連續(xù)請(qǐng)假2天及以上、累計(jì)請(qǐng)假3天及以上，或住院期間72小時(shí)內(nèi)無實(shí)質(zhì)性檢查治療的，都屬于“掛床治療”。

根據(jù)周女士兒子病歷單上記錄的就醫(yī)記錄，除12月27日第一天屬于入院治療外，剩下的治療時(shí)間內(nèi)，每天晚上都離院回家治療，時(shí)間長達(dá)8天。永安財(cái)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示，雖然周女士對(duì)“掛床不予報(bào)銷”的規(guī)定事先不知情，但根據(jù)社保和商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)入院治療的定義，晚上接兒子回家確實(shí)屬于“掛床”的一種。

同時(shí)，在學(xué)平險(xiǎn)(附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn))的免責(zé)條款中，第16條明確規(guī)定：被保險(xiǎn)人以家庭病床、掛床治療等，均屬免賠范疇。因此，該保險(xiǎn)公司核保后判定為“拒賠”。

保險(xiǎn)公司：

控制空掛床位制止不正當(dāng)獲利

就此問題，記者還咨詢了包括國壽、平安等保險(xiǎn)公司的核保部相關(guān)負(fù)責(zé)人，他們均表示，對(duì)于這種情況，各家保險(xiǎn)公司通常都會(huì)予以拒賠處理。

其中一位負(fù)責(zé)人解釋，掛床證明患者已具備出院及外出的體力，通過門診看病同樣能達(dá)到康復(fù)的效果?！鞍凑毡ｋU(xiǎn)條款中的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)是以補(bǔ)償為原則，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)住院的費(fèi)用，門診看病、家庭病床治療等不屬于報(bào)銷的范圍。所以在這種情況下，保險(xiǎn)公司予以拒賠是有據(jù)可依的。”

此外，記者了解到，目前在很多保險(xiǎn)公司開辦的住院醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，一旦被保險(xiǎn)人入院治療，除了可以獲得住院醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷外，每天還可獲得30～80元不等的住院補(bǔ)貼費(fèi)用?！俺讼裰芘窟@樣確實(shí)不知情的投保人外，還有個(gè)別患者會(huì)因?yàn)橄Ｍ@得更多補(bǔ)償，而沒病住院，或者推遲出院?！?span id="stock_sh601628">中國人壽有關(guān)人士表示，“保險(xiǎn)公司控制空掛床位，是為了制止不正當(dāng)獲利?！?/p>

市醫(yī)保局：

違規(guī)掛床治療醫(yī)院要受處罰

了解到，不僅學(xué)平險(xiǎn)有此要求，少兒互助金和社保相關(guān)保險(xiǎn)也有類似規(guī)定。

針對(duì)這一現(xiàn)象，專門向成都市醫(yī)保局負(fù)責(zé)少兒互助金的部門了解了具體情況。據(jù)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，不管是商業(yè)保險(xiǎn)的學(xué)平險(xiǎn)，還是社保范疇的少兒互助金，要獲得保險(xiǎn)都必須辦理正常的入出院手續(xù)，且真實(shí)有效地入院治療。

他表示，醫(yī)保部門確實(shí)查處了一些違規(guī)掛床治療，又稱“假住院”的情況，就是無病或者只有小病的社保職工、買了商業(yè)保險(xiǎn)的市民在醫(yī)院開床住院，醫(yī)院為其出具病歷。這樣一來，“病人”享受了社?；鸹虮ｋU(xiǎn)公司的醫(yī)療報(bào)銷和住院補(bǔ)貼，醫(yī)院也通過保險(xiǎn)賠付和“一床多賣”等途徑創(chuàng)收。

“像違規(guī)掛床治療是要堅(jiān)決處罰到底的，一旦查實(shí)，不僅醫(yī)院要受到處罰，病人也會(huì)因此遭受經(jīng)濟(jì)損失?！彼硎?，醫(yī)保部門會(huì)不定期到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，以杜絕掛床治療的情況發(fā)生。

該負(fù)責(zé)人建議，確實(shí)需要住院檢查治療的病人，最好能遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格入院治療；而門診可以治愈的病人，則不要抱著僥幸心理，進(jìn)行“掛床治療”。