“新醫(yī)改”以來，各級政府對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障制度建設(shè)的投入大幅增加。中央確定三年總投入8500億元的任務(wù)已經(jīng)超額完成，財政對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補貼已從初始時的人均40元，提高到200元，增長了整整5倍。據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦中期評估報告稱，三年來，全國財政投向醫(yī)改的資金將達(dá)1.13萬億元，比預(yù)計超出約2800億元。其中，中央財政新增投入將達(dá)3659億，比預(yù)計增加340多億元。醫(yī)療保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障水平不斷提高，在堅持?；镜脑瓌t下，在保住院大病的基礎(chǔ)上，不少地方開展了門診統(tǒng)籌，將一些治療費用大的慢性病、多發(fā)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、放化療、腎透析等）納入統(tǒng)籌基金支付的范圍?；颊哒叻秶鷥?nèi)住院報銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高到75%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從40%左右提高到60%—70%，新農(nóng)合從50%提高到60%—70%。最高支付限額（俗稱“封頂線”），職工醫(yī)保由原來的4倍工資總額，提高到6倍，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合分別提高到城鎮(zhèn)人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍，有的甚至提高到8倍。據(jù)統(tǒng)計，2010年，醫(yī)?；馂閰⒈Ｗ≡夯颊叽尉Ц顿M用達(dá)5648元，較上年增加516元，增幅達(dá)10%。

當(dāng)前，新醫(yī)改方案確定的三年重點改革任務(wù)時限已至，該是到了對其進(jìn)行客觀全面評估鑒定的時候了。但凡政策舉措、改革項目的成敗優(yōu)劣，不是看決策者的初衷，不是看推進(jìn)過程是否轟轟烈烈，而是要看實施的效果，這就需要進(jìn)行評估。評估需要有一個標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗得失的評估同樣需要一個標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為，對民眾提供的基本醫(yī)療保障的實際效果（即“保障績效”），則是評估醫(yī)改的金標(biāo)準(zhǔn)（或第一標(biāo)準(zhǔn)）。所謂保障績效，就是指保障的實際效果，就是指醫(yī)療保障基金的使用效率，就是指參保患者得到了合理有效的治療，獲得了性價比較高的醫(yī)療保障服務(wù)。國務(wù)院一位前領(lǐng)導(dǎo)說得更通俗直白，就是要讓老百姓花相對較少的錢獲得相對較好的醫(yī)療服務(wù)。因此，把提高醫(yī)療保障績效放到更加突出的位置，更加注重醫(yī)療保障績效的提升，應(yīng)該成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要任務(wù)和永恒主題，其核心要旨是在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，合理控制總費用，讓醫(yī)保增加的投入真正讓老百姓醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)得以減輕，得到實實在在的實惠。

然而，目前的情形不容樂觀。由于醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革（特別是公立醫(yī)院改革）的嚴(yán)重滯后或不配套、不協(xié)調(diào)，特別是“四分開”仍然停留在方案上或者“明分暗不分”、“外分內(nèi)不分”的膠著狀態(tài)，“兩過”（即過度檢查治療、費用過快增長）現(xiàn)象依然存在，在某些方面、某些環(huán)節(jié)甚至變本加厲，廣大城鄉(xiāng)居民特別是部分退休人員依然感到醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。盡管醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到全體國民，財政投入大幅度增加，醫(yī)保基金規(guī)模迅速擴(kuò)大，報銷水平不斷提高，但都未能消除舊體制的弊端。醫(yī)保基金被巨大的“沙漏”不斷漏掉，“漏速”和“漏量”還有不斷加大的趨勢，保障績效被大打折扣，群眾多有抱怨。民間有順口溜說：“全民醫(yī)保風(fēng)光時尚，財政投入扶搖直上。居民參保東張西望，經(jīng)辦系統(tǒng)又苦又忙。醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)?；鹂湛帐幨帯！?/p>

建立基本醫(yī)療保障制度，在本質(zhì)上是要保障因疾病、特別是那些災(zāi)難性疾病給部分社會成員造成的大額費用風(fēng)險。既要讓他們得到合理有效的治療，又要降低他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。因此，評判這項制度安排是否合理、財政投入是否“給力”，政策措施是否得當(dāng)，以及基金使用效率的高低，最重要、最關(guān)鍵的是看保障績效?！靶箩t(yī)改”三年以來，確有許多錢是“打水漂”了，是花了冤枉錢，醫(yī)療保障績效不高的現(xiàn)狀必須正視，必須引起大家高度重視。

從理論上講，保障績效的提升，有賴于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體、同向、協(xié)調(diào)推進(jìn)，有賴于相關(guān)部門和機構(gòu)的通力合作，任何一方“單兵突進(jìn)、單打獨斗”，其作用都是有限的。從當(dāng)前醫(yī)改形勢上講，提升醫(yī)療保障績效，又不能坐等“三醫(yī)”都改到位了再來研究這個問題。必須抓住關(guān)鍵點，找準(zhǔn)著力點。

整合制度安排，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這是實現(xiàn)醫(yī)療保障制度公平性，提高保障績效的首選之策。一般來說，一項社會政策的公平和效率目標(biāo)往往難以統(tǒng)一，但醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既能解決公平問題，又能解決效率問題。城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的嚴(yán)重弊端和造成的浪費損失早已凸顯，早為人知。當(dāng)前，推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的條件已經(jīng)具備，一些省市已經(jīng)先行探索，效果很好并積累了經(jīng)驗?！?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會保險法》把新農(nóng)合定義為基本醫(yī)療保險范疇，并明確“國務(wù)院社會保險行政部門負(fù)責(zé)全國的社會保險管理工作”，中央在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)文件中也提出要加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障管理體制，實現(xiàn)統(tǒng)一管理。積極推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是改革的必然趨勢，是完善和優(yōu)化醫(yī)療保險制度的應(yīng)有之義，更是社會保障部門的職責(zé)所在。至于與職工醫(yī)保并軌，實現(xiàn)一元化的全民基本醫(yī)療保險，還需一個較長的發(fā)展過程。

牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險引入第三方付費制度，既反映了這項制度的特殊規(guī)律，又體現(xiàn)了人類的聰明才智。這既是“難題”所在，也是“關(guān)鍵”所在。因為支付制度關(guān)乎全局，關(guān)系醫(yī)保制度的成敗，這一點需要引起大家足夠的重視?，F(xiàn)在許多人對支付制度的認(rèn)識很不深刻，很不到位，有的僅僅把它簡單化為一個付費方式或結(jié)算辦法。支付制度首先要明確支付原則、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等，這是“道”，付費方式和結(jié)算辦法是具體的支付手段，是“術(shù)”?！暗馈笔枪芸偡较虻?，“術(shù)”是管具體執(zhí)行的。打個比方，“道”是方向盤，“術(shù)”就是油門和剎車。油門和剎車再好，方向盤把得不對，只能是適得其反，正所謂“道昌而術(shù)濟(jì)”。我一直強調(diào)，醫(yī)療保險支付制度是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接控制醫(yī)?；鸬牧髁?、流向和流速；“總抓手”，是指支付制度是醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為實施監(jiān)督制約最直接、最管用的手段，沒有支付制度，“三個目錄”無法執(zhí)行，定點協(xié)議也無從談起；“牛鼻子”，是指支付制度能夠起到規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，助推醫(yī)改的關(guān)鍵性作用；“總杠桿”，是指運用支付制度來“撬動”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（這也是國際通行做法和經(jīng)驗），發(fā)揮其引導(dǎo)、調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理分配的作用。支付制度改革“失手”或抓得不力，就會導(dǎo)致全盤皆誤，不管其他改革多“熱鬧”、動靜多大，都難以起到實質(zhì)性作用，什么績效都談不上了。

適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次。提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是必然趨勢，也是把“雙刃劍”。統(tǒng)籌層次的提高，是發(fā)揮“大數(shù)法則”的效能、提高醫(yī)保公平性、增強基金抗風(fēng)險能力和提升經(jīng)辦管理服務(wù)效率的有效途徑。同時，也意味著參保人員就醫(yī)范圍的擴(kuò)大和待遇支付水平的提高，必然對基金的支出帶來壓力。因此，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次不是越高越好，而是要和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)藥衛(wèi)生體制狀況和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)。我認(rèn)為，在當(dāng)前和今后一個較長的時期，實現(xiàn)地（市）級統(tǒng)籌是比較適宜的。地（市）級統(tǒng)籌之后，縣級經(jīng)辦管理機構(gòu)的相關(guān)權(quán)限將被調(diào)整，工作手段、管理方式和職責(zé)劃分等將發(fā)生重大改變，必然會帶來阻力和矛盾。如果能夠把這些阻力和矛盾協(xié)調(diào)好，建立起統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理辦法的地（市）級統(tǒng)籌（而不是簡單的調(diào)劑金制度），就已經(jīng)很了不起了。全面推行醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌，為時尚早。醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險在制度模式和管理運行等方式有著根本的差別，在提高統(tǒng)籌層次方面切忌攀比，搞“跨越式發(fā)展”。

在?；镜募軜?gòu)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌，提高基金使用效率。推進(jìn)門診統(tǒng)籌，首先要把“門診統(tǒng)籌”的概念搞清楚。門診統(tǒng)籌不是從“保大病”延伸到“保小病”，其本質(zhì)仍是保基本架構(gòu)內(nèi)的門診統(tǒng)籌，即把一些過去靠住院解決的病放在門診層次來解決，而不是放開式的“大撒把”。無論是門診還是住院，醫(yī)療保險保的不是參保人員具體的病，而是因治病帶來的費用負(fù)擔(dān)（即經(jīng)濟(jì)風(fēng)險）。所以說，醫(yī)療保險本質(zhì)是一個經(jīng)濟(jì)問題，盡管它要涉及到醫(yī)療、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等問題，但最終是個經(jīng)濟(jì)問題。開展門診統(tǒng)籌要有正確的思路和明確的要求，我曾概括為“1221”：“1”，即“堅持一個前提”——“?；尽?；第一個“2”，即“搭建兩個平臺”——社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺和醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)平臺；第二個“2”，即“建立兩項制度”——社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制；最后一個“1”，即“把握一個條件”——開展門診統(tǒng)籌不是無條件“敞開大門”，更不是搞“全面統(tǒng)籌”甚至“免費門診”，而是有條件、有限制的門診統(tǒng)籌。只有正確理解門診統(tǒng)籌的本質(zhì)內(nèi)涵和基本要求，才能真正提高基金的使用效率，避免把醫(yī)療保險“泛福利化”、庸俗化和“人人有份”的平均主義。

切實加強管理經(jīng)辦能力建設(shè)。經(jīng)辦能力是醫(yī)保制度建設(shè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是提升保障績效的組織保證。這些年，醫(yī)保經(jīng)辦能力雖有進(jìn)步，但人手少、經(jīng)費短缺、信息系統(tǒng)建設(shè)落后等問題普遍存在，成為制約事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。特別是在支付制度改革和談判機制建立方面，更需要有專業(yè)知識支撐，不能一直停留在行政推動層面。加強經(jīng)辦能力建設(shè)，關(guān)鍵是各級政府在加大投入，在“軟件”和“硬件”兩個方面下功夫。要不斷深化經(jīng)辦機構(gòu)的改革，走職業(yè)化、專業(yè)化、法人化的道路，全面提升經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)。推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，最終決定是人、人的素質(zhì)，無論是談判、監(jiān)管、服務(wù)，還是完善機制、創(chuàng)新體制，概莫能外。要加強信息系統(tǒng)建設(shè)，使醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理真正實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化，實現(xiàn)規(guī)范管理、科學(xué)管理和精確管理。

對醫(yī)療保障績效開展科學(xué)評估。回顧歷史，因決策或者執(zhí)行等問題給國家造成巨大損失的教訓(xùn)不少，但大都以“交學(xué)費”予以搪塞和自解。然而，為什么不能“吃一塹長一智”，卻總“交學(xué)費”而不“長本事”呢？一個重要的根源，就是對一項政策舉措或是一個改革項目的結(jié)果，缺少一個客觀全面公正的評估，使得我們許多決策者與執(zhí)行者懷著“辦好事”的良好動機，常常是“自我感覺良好”。此次醫(yī)改，中央高度重視，百姓滿懷期待，財政拿出上萬億資金予以支持，但不能只投入不問效果，決不能讓這些“白花花的銀子”又打了水漂。因此，對醫(yī)改進(jìn)行評估就顯得格外重要。然而，評估不應(yīng)是決策部門或由決策部門組織一干人馬進(jìn)行，而應(yīng)借鑒國際上的通行做法，由一些具備專業(yè)資格的社會團(tuán)體、研究機構(gòu)、評估組織等獨立自主開展。評估要堅持客觀、公正、全面、準(zhǔn)確的指導(dǎo)思想和方針；堅持專家學(xué)者與實際工作者相結(jié)合；堅持深入基層傾聽群眾的意見；堅持定量分析和定性分析相結(jié)合；堅持動態(tài)評估與全程評估相結(jié)合，并要科學(xué)設(shè)計指標(biāo)體系。只有這樣，評估結(jié)果才會是真實的、準(zhǔn)確的，才能對深化改革、完善政策、創(chuàng)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制有所裨益。

作者簡介：

王東進(jìn)，男，漢族，1945年8月生，重慶永川人，原國家經(jīng)濟(jì)體制改革委員會副主任、黨組成員（1996~1998年）；原勞動和社會保障部副部長、黨組成員，全國總工會副主席（1998~2001年）；原勞動和社會保障部副部長、黨組成員，全國總工會副主席，中央保健委員會委員（2001~2006年）。2008年至今擔(dān)任十一屆全國政協(xié)委員、全國政協(xié)社會和法制委員會副主任，中國醫(yī)療保險研究會會長。至今作者一直致力于醫(yī)保研究改革工作，是中國醫(yī)保第一人。