2009年8月，上海市民吳先生參加單位組織的赴海南旅游期間，“猝死”在一家賓館的溫泉池內(nèi)，其家屬以旅游保險合同約定向保險公司索賠遭拒為由訴至法院。日前，上海市浦東新區(qū)人民法院金融庭對此案進行開庭審理。當(dāng)天法院作出判決，被告保險公司應(yīng)賠付原告吳先生家屬保險金13萬元；駁回原告的其余訴訟請求。

爭議焦點法庭上，保險公司一再強調(diào)，被保險人吳先生死亡原因并非保險合同約定的意外事件，而是“猝死”。所謂“猝死”，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)材料的解釋，是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡，因此“猝死”不屬于保險合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件，所以保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，同時，吳先生家屬要求保險公司承擔(dān)律師費也無法律依據(jù)。

而作為原告的吳先生家屬卻認(rèn)為，保險公司的理解是狹隘的，“猝死”并非一定是疾病的“猝死”，還應(yīng)包括不明“因由”的意外死亡，保險公司以吳先生“猝死”不屬合同約定的意外事件而作為拒賠的理由是不充分的，且保險免責(zé)條款中也沒有就此有明確的規(guī)定，因此，要求法院判令保險公司按合同約定支付意外保險金13萬元、賠償律師代理費5000元。

法院審理后認(rèn)為，保險合同未直接約定猝死是否屬于承保范圍或是免責(zé)范圍，所以應(yīng)根據(jù)被保險人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責(zé)條款中所約定的“既有疾病的急性發(fā)作”加以認(rèn)定。

根據(jù)《保險法》和涉案保險條款的有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時原則上應(yīng)承擔(dān)保險事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。在本案中，涉案保險事故發(fā)生后，原告方已經(jīng)及時通知了被告，并向被告提供了被保險人的生前全部病史，對被保險人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務(wù)。在此情況下，被告不能舉出相反證據(jù)證明其所主張的被保險人之死亡是由潛在疾病所致，故被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，并承擔(dān)全部的保險金賠付責(zé)任。

連線法官怎樣理解“猝死”？

據(jù)當(dāng)天審判長———上海市浦東新區(qū)人民法院副院長莢振坤分析，本案中，雙方當(dāng)事人均確認(rèn)被保險人系在泡溫泉過程中發(fā)生猝死，但主要對是否具備其中的“非疾病”因素存在爭議，原告主張被保險人生前并無導(dǎo)致猝死的疾病，屬于非疾病的意外傷害死亡，而被告則辯稱，被保險人的猝死原因是潛在疾病的急性發(fā)作，根據(jù)保險合同免責(zé)條款，屬于保險人免責(zé)的范圍。

對此，法院在審理本案中，結(jié)合了猝死的定義以及被保險人的具體情況，從而對被保險人的猝死原因加以認(rèn)定。通常認(rèn)為，猝死是指貌似健康的人，由于機體內(nèi)潛在的疾病或重要器官發(fā)生急性功能障礙，導(dǎo)致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些誘因如精神過度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過度疲勞等，也可以無明顯誘因。由于可見，猝死包括非疾病的意外死亡，不能將猝死等同于疾病死亡。

同時，本案中，保險事故發(fā)生后，公安機關(guān)并未認(rèn)定被保險人因潛在疾病發(fā)作而死亡，而是認(rèn)為猝死的誘因有精神、心理因素、冷熱刺激、過度疲勞、暴飲暴食等；被保險人的生前醫(yī)療記錄也沒有載明其存在可能引發(fā)死亡的疾?。辉诘弥ｋU事故發(fā)生之日至尸體火化時止，保險公司并未向原告主張對被保險人進行尸體解剖，在原告不同意公安機關(guān)進行尸體解剖的情況下，也未向原告或公安機關(guān)明確提出尸體解剖的要求，而是認(rèn)可了公安機關(guān)作出的猝死結(jié)論。綜合以上情況，法院認(rèn)為，不能認(rèn)定被保險人猝死是由疾病所致，被告應(yīng)對不能舉證證明死因是潛在疾病而承擔(dān)不利的后果。