中國的深化醫(yī)改進行了兩年之后，有幾多成績，也有幾多問題。在全國“兩會”上，無論是全國政協(xié)委員還是全國人大代表，在正視取得的成績的同時，仍在呼吁當前要解決的問題。而解決問題最直接的因素就是錢，它是當前五項改革重點最終能否成功的決定性因素。

在昨天舉行的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”新聞發(fā)布會上，財政部副部長王軍用數(shù)字解讀了這個關(guān)鍵性因素：錢。

王軍表示，在深化醫(yī)改的三年規(guī)劃中，全國財政投入新增11342億元，其中中央財政新增投入3659億元?！皬目偭可蟻砜?，中央要比原來測算的投入增加341億元，全國要比原來測算的8500億元增加2842億元。如果再包括以前年度安排在這三年期間使用或即將使用的財政資金，這個數(shù)字可能還要大一些，全國均超過3000億元?！?/p>

中央財政中公立醫(yī)院缺位

王軍表示，從投入結(jié)構(gòu)看，各項重點改革得到了較好保障，特別是較好地體現(xiàn)了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組的要求，?；尽娀鶎?、建機制。

這種做法沒有錯，是在投入方面盡可能地給群眾帶來更多更好的實惠。但是整個深化醫(yī)改中，關(guān)系到其成敗與否的關(guān)鍵——公立醫(yī)院改革，似乎在中央財政的這筆賬中沒有顯現(xiàn)。

王軍介紹說，在加大醫(yī)療保障的投入上，給新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保都提標，這三年中央財政花了2300億元，占到中央財政整個醫(yī)療衛(wèi)生支出的50%以上。另外支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件和軟件的建設(shè)、實施基本藥物制度、取消藥品加成等，三年中央財政投入將超過1100億元，占24%。其次是投入到建公共衛(wèi)生均等化機制，全國人均15元，花了900億元，占了20%。

縱觀上述數(shù)字，中央財政剩余的6%中，還含有對西部補貼的費用，那用于公立醫(yī)院改革的資金到底是多少？

3月7日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》。《安排》中關(guān)于改革補償機制方面，是通過開展支付方式改革、加大財政投入補償、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、設(shè)立藥事服務(wù)費、實行差別加價等方式逐步取消以藥補醫(yī)機制。

以藥補醫(yī)是一個事實，而公立醫(yī)院是營利性醫(yī)院也是一個事實。在3月7日全國政協(xié)委員醫(yī)衛(wèi)聯(lián)組會議上，衛(wèi)生部黨組書記張茅表示，最重要的是以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，這幾年政府投入太少，醫(yī)院的行為就是營利行為，而不是非營利行為。

全國政協(xié)委員、北京大學口腔醫(yī)學院副院長林野對《第一財經(jīng)日報》表示，多年來政府給公立醫(yī)院投入只占公立醫(yī)院全年運轉(zhuǎn)費用的7%，公立醫(yī)院必須提供有償醫(yī)療服務(wù)，維持醫(yī)療收入才能維持正常運轉(zhuǎn)。

在政府投入只占7%的情況下，93%的費用將通過公立醫(yī)院改革補償機制獲取。在《安排》中指出，探索醫(yī)藥分開的多種具體途徑，鼓勵通過收付費制度改革解決以藥補醫(yī)問題，合理調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，建立對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等政府投入政策。

“今年將對所有的醫(yī)療項目價格進行重新評估，價格進行重新調(diào)整?！比珖f(xié)委員、湖北省衛(wèi)生廳廳長焦紅在接受本報獨家采訪時表示。

而公立醫(yī)院改革的補償機制，在公立醫(yī)院的原有盤子里“找菜”成為了一個既定的事實。

醫(yī)改如何推進？

發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示，應(yīng)綜合改革破除以藥補醫(yī)的舊機制，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸到公益性。

孫志剛指出，必須通過綜合改革的辦法，包括推進管理體制、人事制度、分配制度、藥品采購供應(yīng)制度和經(jīng)費保障制度的一系列配套改革來徹底破除以藥補醫(yī)的機制，同時又避免回到“大鍋飯”，建立一個全新的、堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)、充滿活力的新機制。

通過這個新機制的建設(shè)和運行，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸到公益性，而不是以營利為目的的企業(yè)；使醫(yī)生回歸到治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人；使藥品回歸到治病的功能而不是賺錢的工具。使老百姓能夠從藥品價格大幅度下降和醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù)當中得到明顯的實惠，也使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員得到進一步的優(yōu)化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力和效率得到明顯的提高。

孫志剛還舉了其在擔任安徽省副省長時的改革例子，稱改革的效果非常好，建立了一個新的管理體制。

人事制度改革方面，每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有政府辦的一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個社區(qū)有一個政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。進行定編、定崗不定人，編制管理上有重大創(chuàng)新，編制只是為了招聘人員、核定收支、給予補助的依據(jù)。所有的人員，不管原來是編制內(nèi)還是編制外的，一律競爭上崗，全員聘用，能上能下、能進能出。共分流安置了近2萬人。同時，又進了近2萬人，都是有學歷、有從業(yè)資格的，隊伍得到了明顯的優(yōu)化。

分配制度方面，建立體現(xiàn)績效考核的分配激勵機制，拉開差距，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。藥品采購機制方面，他們采取了新的招標采購辦法，使招標采購的價格比原來大幅度下降。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一律取消加成，實行零差率銷售，藥品平均下降50%左右。

經(jīng)費保障方面，實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核、差額補助的辦法，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年要進行考核，考核的結(jié)果和補助的金額掛鉤，對每個人進行考核，考核的結(jié)果和個人收入掛鉤。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際上就是我們最基層的公立醫(yī)院，在公立醫(yī)院改革當中，能不能借鑒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一系列的改革辦法？我覺得有不少的問題是相通的?！睂O志剛指出，比如以藥補醫(yī)的機制，無論是什么樣的醫(yī)院，都應(yīng)該靠提高醫(yī)療技術(shù)和改進服務(wù)獲取收入，而不應(yīng)該在賣藥的問題上做文章。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革當中采取的這種人事制度改革、分配制度改革，破除以藥補醫(yī)機制、藥品采購機制的變革、經(jīng)費保障制度的變革等等一系列的改革做法，都可以給公立醫(yī)院改革的研究帶來啟迪。

不過，孫志剛也承認，公立醫(yī)院的改革更為復(fù)雜，不僅僅是以藥補醫(yī)的問題。