新一輪醫(yī)改的5項改革的重點工作之中，醫(yī)保是公認進展順利的一項。基本醫(yī)療保障制度從無到有，平地而起，全民醫(yī)保也指日可待。雖然，保障水平仍不高，醫(yī)保支付在醫(yī)療總費用中也還不是主要部分，但其對醫(yī)療機構的影響力日益深重，權限也正在擴大

作為支付方的醫(yī)保與醫(yī)療機構進行博弈的最重要的工具是付費方式。醫(yī)院希望通過推廣支付方式改革；利用“經濟杠桿”對醫(yī)療機構和醫(yī)療行為發(fā)揮監(jiān)管作用；甚至進而促進“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局的改變來推動公立醫(yī)院改革。

近期，北京市試行按病種分組付費，上海市實行總額預付制，江蘇省鎮(zhèn)江市實行以人頭付費為基礎的復合式付費方式在多種場合被提及，在下一步的醫(yī)保支付方式改革的模式選擇中，或許會中選。

實際上，北京的按病種分組付費剛剛開始試點，短期內難推廣；上海的總額預付制雖有試點的基礎，也要明年才能全面推廣；地級市的“鎮(zhèn)江模式”之所以能與北京、上海并列，很大程度上在于其在醫(yī)保支付方式改革上超過10年的經驗和相對完備的制度安排。

現(xiàn)實中，“鎮(zhèn)江模式”的含義寬泛而模糊。各方面推崇“鎮(zhèn)江模式”的動機也不盡相同。例如，衛(wèi)生部門就是因為其“社保部門負責籌資、衛(wèi)生部門負責支付”，而推崇“鎮(zhèn)江模式”。鎮(zhèn)江醫(yī)保方面的人士則表示，在管辦尚未分離條件下，衛(wèi)生行政部門用支付方式監(jiān)管公立醫(yī)院仍是“老子管兒子”的格局，這是鎮(zhèn)江在上世紀90年代啟動醫(yī)保改革時的遺留問題，這一格局實際上不利于對醫(yī)療機構的監(jiān)管。

鎮(zhèn)江的支付方式改革也經歷多個階段的政策調整，最后形成的“復合式付費方式”宛如多種藥物組合在一起的“雞尾酒療法”，用以克制公立醫(yī)院產生種種不合理醫(yī)療費用。

一位地方醫(yī)保官員表示，醫(yī)保（的監(jiān)管措施）和公立醫(yī)療機構（不合理醫(yī)療費用產生）之間的博弈如同抗生素和細菌的關系，“吃一段時間可能就不靈了，就像抗生素一樣，過一段時間就得換藥”。公立醫(yī)院被比喻為“細菌”實在是諷刺。

雖然，鎮(zhèn)江的“復合式付費方式”在現(xiàn)有的支付方式改革試點中，表現(xiàn)尚佳，達到了某種“博弈下的均衡”，但其在公立醫(yī)院改革遲滯的大背景下，仍遠未完成制度建設。鎮(zhèn)江市的醫(yī)保部門困則思變，正在謀求更進一步擴大權限，對醫(yī)療機構有更強的監(jiān)管力度。

困則思變

鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長錢小山列舉了鎮(zhèn)江醫(yī)保系統(tǒng)面臨的三大難題：

第一，籌資水平和待遇水平的不匹配?；?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhishi/1219063/">醫(yī)療保障分為職工基本醫(yī)療保險（下稱職保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱居保）和新型農村合作醫(yī)療（下稱新農合）。其中，居保和新農合在鎮(zhèn)江已經合并。

錢小山認為，用三個基本醫(yī)療保險覆蓋不同群體“是非?？茖W的，符合當前人群分布的狀況。這三個群體在經濟承受能力、醫(yī)療保險基金的繳費能力、包括醫(yī)療過程中的消費能力，差距都很明顯的?！薄叭欢?，在實際過程當中卻發(fā)生了偏差?！甭毐：途颖＃ê罗r合）繳費水平差距懸殊，“從個人角度來講相差30倍”，“醫(yī)保待遇（差距）必須同籌資水平差距相匹配”。但新一輪醫(yī)改不斷提出，提高居保和新農合的保障待遇，導致“籌資水平遠遠低于待遇水平，不可持續(xù)”。甚至導致一些靈活就業(yè)人員“離開職保，去參加居保，沖擊了職保?！?/p>

“我認為政府承擔了過多的責任，這是不公平的。因為財政是公共財政，把有限的財力去補貼一部分人，一個老、一個少，中間（年齡段）的殘疾人，這個是政府應該承擔的。勞動年齡的青壯年由政府補貼，不符合社會公平和效率的原則?！薄拔覀內ツ昃烷_始在探討，想把我們的居民醫(yī)保的補貼范圍縮小，調整。勞動年齡的青壯年能勞動的不給補貼?！卞X說。

第二，公立醫(yī)院早已不是真正的公立醫(yī)院了?！靶l(wèi)生資源的投入的主體是醫(yī)院，而不是政府。（公立醫(yī)院）實際上已經不是完整意義上的公立醫(yī)院了，實際上是盈利性的醫(yī)院?！薄搬t(yī)院究竟姓公還是姓私？還是什么地方姓公？什么地方姓私？這是一個非常重要的問題。我們思考的結果是一個“橄欖型”的結構。一端是代表醫(yī)療技術高精尖水平，解決疑難急重，擔負教學科研的醫(yī)院，這樣的醫(yī)療機構應該公立，應該政府來承擔。”“公共衛(wèi)生作為公共產品，所有人都可以享受，也應該交給政府?！薄爸虚g這一大塊，一般性的醫(yī)療技術問題，我認為成為私營的營利性（醫(yī)療機構），沒有太大問題。”錢說。

第三，保障和福利概念混淆。錢小山表示，這一輪新醫(yī)改過程，有很多福利性的成分，包括在社區(qū)衛(wèi)生機構的建設、基本藥物制度、藥品的零差率等等，都帶有強烈的福利色彩?！拔也皇侵v說這些東西不對，當把這些福利性的東西跟醫(yī)保捆綁在一起的時候，那是非常危險的。”“醫(yī)療保險和醫(yī)療福利不能混為一談。福利用保險出資，是不符合保險學原理的。會因為福利而給醫(yī)療保險的基金造成浪費。”

醫(yī)保擴權

在已經實行了總額預付制的鎮(zhèn)江，最突出的問題是公立醫(yī)療機構通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項目來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制。“控制得了基金支出，沒有控制得了費用?！卞X說。

為了控制公立醫(yī)療機構醫(yī)療總費用的增長，鎮(zhèn)江醫(yī)保部門正在謀求將總額預付的監(jiān)管范圍擴展至“三個目錄”（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險服務設施目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》）以外，“總額預付，什么叫總額？這個總額，不僅僅指三個目錄以內的醫(yī)保基金，是目錄內和目錄外醫(yī)?；鸷妥约簜€人掏的錢加起來，這叫總額?！薄拔覀兿乱徊揭M行調整，將會把目錄內和目錄外，醫(yī)保基金和個人自費合并在一起，成為總額。”

對于醫(yī)保基金的支付方式，錢小山總結為，“沒有一個好的、科學的支付方式是絕對不行的；僅僅靠支付方式是遠遠不夠的。”“醫(yī)院本身有經濟利益；醫(yī)療技術本身的信息不對稱，醫(yī)院處于絕對優(yōu)勢地位；因為這兩個因素，僅僅有支付方式是遠遠不夠的?！?/p>

實際運行中，因為公立醫(yī)院改革遲滯，醫(yī)保支付方式的“杠桿”作用處處受到掣肘，難以發(fā)揮。“醫(yī)保機構并不能直接左右醫(yī)生的處方行為，只能從經濟利益的角度去引導醫(yī)院和醫(yī)生。但不管怎么講，醫(yī)院和醫(yī)生的經濟基礎沒有改變，各種方法的效果都是有限的?，F(xiàn)在為什么我們對醫(yī)院調節(jié)作用很差呢？一個根本的問題，就是醫(yī)院后面是政府，管辦不分。導致我們的總額預付實際上是一個軟預算，不是硬預算?！睘榇耍?zhèn)江醫(yī)保方面不僅要建立總額預付制度，還要設立“嚴格的程序去確定這個總量。要盡可能地去通過制度去解決問題”下一步準備“不再把最后的決定權交給政府，而是交給制度?！卞X說。

將“總額”的監(jiān)管范圍延伸至醫(yī)保目錄之外，自然會受到來自公立醫(yī)院的阻力?！八搅⑨t(yī)院很聽話，它后面沒靠山；現(xiàn)在最最難弄的還是公立醫(yī)院，公立醫(yī)院后面有衛(wèi)生（行政部門），衛(wèi)生（行政部門）后面通著政府，反而難弄。這需要通過制度的安排解決?！薄斑@是很深的利益調整，沒有政府的最后拍板，這個制度通過不了。如果衛(wèi)生（行政部門）是醫(yī)院的利益總代表的話，它如果不同意，就很難在政府得到通過。如果這個問題不解決，或者說在改之前不能形成共識，那就過不了。”錢說。