2012年，民生領(lǐng)域反腐被江蘇和南京紀(jì)檢監(jiān)察部門提到更加重要的日程。這直接緣于南京市紀(jì)委在2011年直接查處的兩起醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域腐敗案件。其中，以南京醫(yī)療保險結(jié)算管理中心原主任王福華受賄一案最為典型。

2011年12月，王福華一審被判有期徒刑6年，并處沒收個人財產(chǎn)人民幣30萬元。

南京市紀(jì)委的一位人士向本報記者表示，王福華案至少暴露出兩個問題：一是藥品生產(chǎn)企業(yè)試圖將藥品擠入醫(yī)保目錄而帶動的利益鏈條；另一方面，醫(yī)院為提高病人住院結(jié)算控制指標(biāo)而行賄醫(yī)保結(jié)算中心。

潛規(guī)則

現(xiàn)年51歲的王福華，從2004年8月即擔(dān)任南京市勞動局醫(yī)保處處長兼醫(yī)保中心主任。

南京市醫(yī)改辦的一位人士向本報私下透露，王福華此前曾有過退賄行為，但時間一長終究抵擋不住誘惑。

本報采訪中獲悉，王被“舉報”，雖非實名，但舉報內(nèi)容情節(jié)較具體，顯然系悉知內(nèi)情者所為。

一個事實是，南京市紀(jì)委在查處中未與南京市人社局黨委通氣，即未轉(zhuǎn)，也未交辦，而是直接查辦。

在南京市紀(jì)委調(diào)查期間，王比較配合。談話大約6個小時后，王福華就主動交代了部分受賄問題。一個禮拜后，南京市紀(jì)委責(zé)成有關(guān)部門免去王福華的職務(wù)。

據(jù)法院宣判材料顯示，在南京醫(yī)保結(jié)算中心主任一職上任期5年的時間內(nèi)，王福華一共收受財物合計約212.4萬元，其中收受的現(xiàn)金143.2萬元人民幣構(gòu)成受賄犯罪。

作為南京市人力資源和社會保障局的下屬事業(yè)單位（正處級），南京醫(yī)療保險結(jié)算管理中心一個重要的職能是，確定定點醫(yī)院、藥店和醫(yī)保結(jié)算控制指標(biāo)。

根據(jù)“醫(yī)改”方案，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理是醫(yī)療保險制度改革中一項基礎(chǔ)工作，在醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支付方面起決定性作用——當(dāng)參加醫(yī)保的人看病后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險基金的錢，使得醫(yī)院與消費者都想從醫(yī)保金中盡可能獲得更多的利益。

根據(jù)目前的醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算中心一般在本年初（或上年末）下達本年度的門急診、出院工作量預(yù)算指標(biāo)與總額工作量預(yù)算等指標(biāo)，而實際是，這些指標(biāo)幾乎全部低于醫(yī)院實際工作量，醫(yī)院就面臨著各項預(yù)算指標(biāo)嚴(yán)重不足的問題。

這一差距使得醫(yī)院超總控費用情況嚴(yán)重。由于醫(yī)?？己速M用年終結(jié)算后超總控部分由醫(yī)院自行消化，所以超總控部分規(guī)模的大小，直接影響對醫(yī)院的實際經(jīng)濟效益和資金的流入以及使用。

定點醫(yī)院若想要最大收益，一個最大的“合法渠道”便是提高醫(yī)保病人的住院結(jié)算控制指標(biāo)，（或者非定點醫(yī)院千方百計成為定點醫(yī)院）從而可以使用醫(yī)?；穑@取收益。

南京市紀(jì)委的查處材料顯示，向王福華行賄的南京某醫(yī)院，作為南京市醫(yī)保定點醫(yī)院之一，在王福華的幫助下，該醫(yī)院醫(yī)保病人的住院結(jié)算控制指標(biāo)從4600元提升到5200元、6400元。該醫(yī)院行賄王福華約10萬元。

另一個受賄事實是，南京某區(qū)中醫(yī)院在改制后為了繼續(xù)享受定點醫(yī)院的待遇，向王福華行賄現(xiàn)金20余萬元以及煙酒等高檔禮品若干。

“利用職務(wù)之便為他人辦事，收受他人好處，這是當(dāng)下難以杜絕的一個頑疾和潛規(guī)則。”上述人士表示，紀(jì)委查處的，本是王福華利用權(quán)力謀私的事實。

“比如，一些違規(guī)事實按規(guī)定處罰既定了上限和下限，王福華掌握了自由裁量權(quán)，一般從輕處罰，違規(guī)企業(yè)則在逢年過節(jié)向王福華送禮。”

醫(yī)保目錄制度漏洞

在南京市紀(jì)委查處的王福華受賄事實中，哈爾濱某醫(yī)藥企業(yè)在江蘇的代表徐某向王福華行賄高達40萬元，這是王案涉及現(xiàn)金最多的部分。

王為徐主要做了兩件事情，一是在2005年將其代理的一種注射液擴大了適用癥范圍，一是在2010年初，利用江蘇省調(diào)整醫(yī)保目錄范圍的機遇，將另一種注射液納入醫(yī)保目錄。

一位醫(yī)藥系統(tǒng)知情人士向記者透露，一旦某種藥品進入醫(yī)保目錄，意味著其使用量將“突增”，“以肌肉注射類藥物看，在藥店根本賣不出去，只有利用醫(yī)保目錄的機會才會上量”。

這亦與藥店是否定點一脈相承。因為買藥人更愿意到醫(yī)保定點藥店買藥，這樣不用掏現(xiàn)金，直接從卡上劃錢。因此定點藥店的業(yè)務(wù)量要高出非定點數(shù)倍。

在這個過程中，最大的制度漏洞在于醫(yī)保用藥目錄的調(diào)整，“如何調(diào)，標(biāo)準(zhǔn)是什么，什么樣的藥物能夠進入目錄，社會公眾并不知情”。上述南京市紀(jì)委人士如是說。

在本報記者的采訪中，至少在江蘇省內(nèi)的基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整中，并未有明確的規(guī)定，對外公布的，均是人保部門內(nèi)部自行調(diào)整后的結(jié)果。

按江蘇省人保廳向社會公開的《2010年江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》規(guī)定，“堅持專家評審工作機制……藥品目錄完全由專家評審確定；有關(guān)行政主管機關(guān)僅負(fù)責(zé)目錄調(diào)整的組織工作，不參與備選藥品咨詢和投票遴選，也不接受藥品申報?！?/p>

從江蘇省的規(guī)定看，醫(yī)保目錄中不予調(diào)入和調(diào)出的規(guī)定較為詳細(xì)，但就確定“備選調(diào)入藥品”則規(guī)定，“在各市人力資源和社會保障局推薦的備選藥品基礎(chǔ)上，組織咨詢專家論證后，確定調(diào)整的備選藥品。”

“這就意味著，進入醫(yī)保目錄的藥品，是由行政機關(guān)事先選定好的，而不是由臨床實踐中決定的?！币晃恢檎呦蛴浾呷缡钦f。

根據(jù)評審程序，確定調(diào)整藥品：工作人員對遴選專家投票結(jié)果進行統(tǒng)計匯總后，形成藥品目錄調(diào)整初稿，以此確定藥品目錄調(diào)整初稿。

至于由初稿向定稿如何走，上述《方案》留下一條充滿遐想的規(guī)定：必要時，由辦公室組織咨詢專家再進行論證。