北京市中高盛律師事務(wù)所保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱認(rèn)為，學(xué)校代替保險(xiǎn)公司辦理學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)，本身就已經(jīng)違反了保監(jiān)會(huì)的相關(guān)條款。另外，由于學(xué)校和保險(xiǎn)公司沒有 對(duì)合同的條款特別是免責(zé)條款履行說明和明確說明的法定義務(wù)。學(xué)校和保險(xiǎn)公司都應(yīng)該承擔(dān)一定的責(zé)任。而且，保險(xiǎn)公司一次性收取四年保險(xiǎn)費(fèi)用的做法，違反了保 監(jiān)會(huì)要求學(xué)平險(xiǎn)一年一簽的規(guī)定，涉嫌短險(xiǎn)長做的違規(guī)操作。又以此為理由拒絕賠付第二年的保費(fèi)是不合理的。

在宋某患病之初，宋某父母提出理賠申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司宣稱宋某不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的觀點(diǎn)有誤導(dǎo)之嫌。導(dǎo)致宋某父母之后在為宋某治療過程種沒有提出理賠申請(qǐng)，醫(yī)療費(fèi)用不夠。保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)宋某住院治療和遵醫(yī)囑治療的費(fèi)用的給付義務(wù)。

另外，保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的理賠，為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)，要求只按照住院的費(fèi)用為依據(jù)予以理賠是可以理解的。但是，本案的特殊性在于，宋某確認(rèn)患病，保險(xiǎn)公司 不需要承擔(dān)任何道德風(fēng)險(xiǎn)，而且宋某家庭經(jīng)濟(jì)情況不具備支持宋某繼續(xù)住院治療的能力。在被保險(xiǎn)人已經(jīng)確診罹患符合住院治療的疾病的情況下，在采用非住院治療 的方式可以最大限度地減少非必要醫(yī)療費(fèi)支出的情況下，在對(duì)此項(xiàng)理賠并不違反醫(yī)療保險(xiǎn)合同的價(jià)值取向和合同目的的情況下，保險(xiǎn)公司仍然堅(jiān)持只按照住院費(fèi)用予 以理賠，是不合理的。

《保險(xiǎn)法》第二十六條明確規(guī)定：保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根 據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付。及時(shí)作出理賠決定是保險(xiǎn)公司的法定義務(wù)。本案中，宋某死后，保險(xiǎn)公司長時(shí)間不作出任何的理賠決定，其受益人 有理由懷疑保險(xiǎn)公司涉嫌拖延時(shí)間，來迫使受益人接受其違規(guī)后的減少理賠的訴求。

江蘇嘉文律師事務(wù)所的律師則指出，宋某未在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院住院，宋某本人和父母確實(shí)存在一定的責(zé)任。但是，宋某的行為是在保險(xiǎn)公司未盡向投保人解說保險(xiǎn)相關(guān)條款的前提下進(jìn)行的，保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)宋某行為所造成后果的主要責(zé)任。

另外，本案中宋某父母在舉證時(shí)候可能有一定的困難，宋某父母和保險(xiǎn)公司之間的交涉情況多為口頭協(xié)定，沒有書面證據(jù)予以支持。但是，總體來說，保險(xiǎn)公司應(yīng)該在本案中承擔(dān)主要責(zé)任。

【小貼士】

學(xué)平險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)

“學(xué)平險(xiǎn)”又稱《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)》，承保對(duì)象是在校學(xué)生（包括大學(xué)生）以及所有未成年人?！皩W(xué)平險(xiǎn)”對(duì)于處在好動(dòng)年齡、容易發(fā)生磕碰意外的幼兒和在校學(xué)生來說，是一種非常實(shí)用的險(xiǎn)種。

理賠時(shí)，應(yīng)注意如下事項(xiàng)：

1、一旦孩子發(fā)生意外或因病住院，家長應(yīng)立即通知保險(xiǎn)公司或由學(xué)校代為報(bào)案。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)須在縣級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院就診。索賠時(shí)須提供保險(xiǎn)單原件、病歷、診斷書、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、戶籍證明或身份證明復(fù)印件和學(xué)校證明等，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)要看原始憑證。

3、“學(xué)平險(xiǎn)”同社保自費(fèi)藥和自費(fèi)項(xiàng)目規(guī)定一樣，凡列在社保自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目名單上的內(nèi)容都不予保障。

4、因?yàn)楸斡?0天的觀察期，所以，首次投?！皩W(xué)平險(xiǎn)”的孩子只有在保單生效滿90天之后，保險(xiǎn)公司才會(huì)對(duì)住院醫(yī)療的費(fèi)用進(jìn)行賠償。