農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度自產(chǎn)生以來，先后走過20世紀(jì)70年代的輝煌、20年代的衰退和80年代的重建失敗，如今又進(jìn)入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)與普及階段。縱觀其興衰發(fā)展的歷程，不難看出，其制度體系設(shè)計(jì)的合理程度與功能完善程度是決定其適用性與可持續(xù)性的關(guān)鍵。尤其是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的區(qū)域不平衡性發(fā)展、農(nóng)民收入水平的分化以及醫(yī)療科技的快速發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，不僅直接影響到農(nóng)村醫(yī)療的供求，還直接影響著新形勢(shì)下農(nóng)村醫(yī)療保障的制度構(gòu)架和持續(xù)性發(fā)展問題。因此，如何看待新形勢(shì)下的農(nóng)村醫(yī)保問題、如何構(gòu)建新形勢(shì)下的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，不僅僅是一個(gè)試點(diǎn)、總結(jié)和推廣的問題，更應(yīng)該是一個(gè)綜合性的社會(huì)治理與可持續(xù)發(fā)展問題。

一、國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障演進(jìn)的制度結(jié)構(gòu)與功能分析

（一）初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療的“三位一體”均衡制

初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療可以概括為“衛(wèi)生防疫+醫(yī)療救助+合作醫(yī)療”三位一體均衡制。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早可以追溯到1938年的“保健藥社”和“衛(wèi)生合作社”。山西省高平縣米山鄉(xiāng)于1955年初建立的醫(yī)療保健，成為我國歷史上第一個(gè)正式確立的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到1976年，全國農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療制度，達(dá)到了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鼎盛時(shí)期。1976年之后，農(nóng)村合作醫(yī)療組織逐步解體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1989年，全國繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)行合作醫(yī)療的行政村已降至全國總數(shù)的4.80%，跌入了農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的低谷時(shí)期。

初級(jí)合作醫(yī)療的基本做法有如下幾個(gè)基本特征：第一，以人民公社為統(tǒng)籌、以各生產(chǎn)大隊(duì)為單位建立并實(shí)施“合作醫(yī)療制度”；第二，在公社所在地設(shè)立公社衛(wèi)生所，在各生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)立大隊(duì)衛(wèi)生室，公社衛(wèi)生所設(shè)有完備的門診、住院科室及醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)全公社的醫(yī)療和防御工作，村衛(wèi)生室配備簡(jiǎn)易的醫(yī)療設(shè)施和“赤腳醫(yī)生”，主要負(fù)責(zé)本大隊(duì)的簡(jiǎn)易病癥診治和預(yù)防工作；第三，公社社員以戶為單位參加合作醫(yī)療，公社衛(wèi)生所以戶為單位發(fā)放合作醫(yī)療證，憑證就診；社員每人每年需交納一定的保健費(fèi)，連同生產(chǎn)大隊(duì)提取的公益金部分于頭年的年終分配前統(tǒng)一扣除，然后及時(shí)上繳給公社信用社；對(duì)于五保戶、貧困戶，交納合作醫(yī)療費(fèi)用有困難的，可由生產(chǎn)大隊(duì)在公益金中給予救濟(jì)；第四，合作醫(yī)療費(fèi)由公社信用社設(shè)立專賬統(tǒng)一管理，公社信用社負(fù)有對(duì)合作醫(yī)療費(fèi)的收繳、管理、支付以及監(jiān)督公社衛(wèi)生所合理使用合作醫(yī)療費(fèi)的職能；最后，合作醫(yī)療費(fèi)的使用遵循“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)余部分作為公共積累。

初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和普及，得益于“強(qiáng)制”參與和集體經(jīng)濟(jì)的全力支撐，使之具備了“廣覆蓋”和“籌資穩(wěn)定”的特性，從而確保了合作醫(yī)療多項(xiàng)功能的順利開展，基本上囊括了衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救助和合作醫(yī)療三個(gè)層面，具有了基本的防疫、保健、救助、診治等多項(xiàng)醫(yī)療保障功能，共同構(gòu)成了具有簡(jiǎn)單“綜合”功能的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，并且初步構(gòu)建了農(nóng)村“三級(jí)衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”。

（二）單層次的農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

單層次的農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是我國第二次農(nóng)村合作醫(yī)療改革的嘗試。20世紀(jì)90年代初，中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾到2000年全面改善農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健工作，提出了“恢復(fù)與重建”任務(wù)。習(xí)慣上，一般稱該時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療為第二次農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但由于缺乏集體經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)力支撐，加之政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的城市化傾斜，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“恢復(fù)和重建”工作首先就面臨著“籌資瓶頸”困難——主要來源于“農(nóng)戶集資”，除東部個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)外，絕大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)均以失敗而告終。據(jù)衛(wèi)生部1998年“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.50%。

第二次農(nóng)村合作醫(yī)療制度的單一性，直接根源于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革下的農(nóng)村“三級(jí)衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”的解體，在財(cái)力不豐的情況下，直接導(dǎo)致了農(nóng)村“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”的難以開展，因此，此時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度構(gòu)架及其缺陷

2002年10月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，并于2002年末正式稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（簡(jiǎn)稱為“新農(nóng)合”），確定為中央、地方、農(nóng)戶、其他等多方出資的合作醫(yī)療制度。2003年開啟了新農(nóng)合的試點(diǎn)工作。2005年12月31日發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》提出，到2008年，在全國農(nóng)村基本普及新農(nóng)合制度，健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助體系。因此，當(dāng)前的新農(nóng)合制度體系，基本是“強(qiáng)新型合作醫(yī)療+弱醫(yī)療救助+最弱衛(wèi)生防疫”的三層次非均衡綜合性制度框架結(jié)構(gòu)，這是對(duì)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度領(lǐng)域有益的嘗試。但是，以“自愿”參加和政府參與下的“多方出資”為特色的新農(nóng)合制度本身就有著“公平”與“效率”的內(nèi)在矛盾，影響并制約著其制度的完善性和功能的發(fā)揮。

首先，對(duì)于病癥診治，是當(dāng)前新農(nóng)合功能最強(qiáng)的一環(huán)，這也是“自愿”與“合作”原則下，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)生作用的必然結(jié)果。雖然受農(nóng)村合作醫(yī)療制度多年缺失、醫(yī)療設(shè)施陳舊、醫(yī)務(wù)人員匱乏及醫(yī)療費(fèi)用高漲等的影響，各地的新農(nóng)合制度構(gòu)建并不甚理想，但毫無疑問，“病癥診治”仍舊是各地合作醫(yī)療制度最為重要的環(huán)節(jié)。

其次，衛(wèi)生防疫是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療中最為薄弱的一環(huán)。這也直接源于“自愿”原則下的“市場(chǎng)失靈”的結(jié)果。在醫(yī)療保障基金并不豐厚的現(xiàn)實(shí)條件下，醫(yī)療服務(wù)的天平必然傾向于病癥診治，而具有“公共產(chǎn)品”性質(zhì)的衛(wèi)生防疫，必然出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”的結(jié)果。其實(shí)，自初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療解體以后，各地農(nóng)村的衛(wèi)生防疫工作就基本上處于“空白”狀態(tài)，而當(dāng)前各地推行的新農(nóng)合制度基本沒有涵蓋防疫功能。

最后，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療救助工作，其本身就屬于政府轉(zhuǎn)移支付范疇，新農(nóng)合制度的實(shí)施意見明確規(guī)定了醫(yī)療救助的重要性和開展要求，但由于受當(dāng)?shù)卣?cái)力和現(xiàn)行籌資渠道的影響，各地的醫(yī)療救助基金缺口較大，而全國范圍內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療救助基金或調(diào)劑基金還沒有真正建立，國家臨時(shí)救助基金規(guī)模又很有限，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療救助功能并沒有得到充分發(fā)揮，貧困地區(qū)的情況就更加嚴(yán)峻。

二、國外發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)架的經(jīng)驗(yàn)與啟示

泰國和印度同為地處亞洲的發(fā)展中國家，考察這些發(fā)展中國家發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障制度的做法，對(duì)建立符合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有一定借鑒意義。

1.泰國“30銖計(jì)劃”。泰國“30銖計(jì)劃”是針對(duì)農(nóng)民及流動(dòng)人口而推行的一項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。它由中央財(cái)政按照一定標(biāo)準(zhǔn)（2002年為人均1202銖），將資金預(yù)撥到省，省衛(wèi)生管理部門再分配給相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參與本計(jì)劃的國民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號(hào)費(fèi)（對(duì)收入低于2800銖的農(nóng)民可予以免繳），即可得到下列醫(yī)療服務(wù)：（1）預(yù)防保健，包括體檢、計(jì)劃免疫、婦幼保健及艾滋病預(yù)防等；（2）門診和住院服務(wù)，包括醫(yī)學(xué)檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治療等。

2.印度的“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”和非正規(guī)產(chǎn)業(yè)的醫(yī)療保障制度。印度政府自1947年獨(dú)立以來一直在致力構(gòu)建免費(fèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)有的印度農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個(gè)層面：村衛(wèi)生中心、初級(jí)衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生中心、地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)母嬰健康、計(jì)劃生育和預(yù)防接種，也發(fā)放一些非?；镜乃幤?；初級(jí)衛(wèi)生中心很像中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但是沒有病床，較為嚴(yán)重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院，其設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員配備相對(duì)較為齊全，一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)來的無法處理的病人。

新政府上臺(tái)后出臺(tái)的2005-2012年“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”，提出了一系列旨在加強(qiáng)現(xiàn)有農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的措施：將衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)算提高到GDP的2%-3%；要求地區(qū)政府根據(jù)“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”制定“地區(qū)健康計(jì)劃”，包括醫(yī)療、衛(wèi)生、供水、營養(yǎng)等各個(gè)方面的內(nèi)容，以全面提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)水平。另外，印度還大力推行面向非正規(guī)產(chǎn)業(yè)和非正規(guī)就業(yè)者的醫(yī)療保障制度。該制度主要體現(xiàn)為三種醫(yī)療保險(xiǎn)和救助形式：一是農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織的合同農(nóng)戶向保險(xiǎn)公司集體投保；二是非政府組織為成員設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，集體向保險(xiǎn)公司投保；三是非正規(guī)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)工會(huì)的健康福利項(xiàng)目。其基本做法是：在一些社區(qū)建立稱為“微型保險(xiǎn)”的鄉(xiāng)村健康保障組織，并以保障組織為單位購買正規(guī)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，目的在于既把健康服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)引入基層，又能克服社區(qū)人口規(guī)模微小、難以分散健康風(fēng)險(xiǎn)的缺陷。