●醫(yī)保功能定位面臨挑戰(zhàn)

●今后不僅是治病更是防病

●疾病保障向健康保障轉(zhuǎn)型

目前，全球許多國(guó)家選擇了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，這種體制具有“醫(yī)患?！比街坪獾臋C(jī)制，相對(duì)于普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)，該體制具有很強(qiáng)的適應(yīng)性。但是，隨著時(shí)代的變遷和社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能使命也在發(fā)生變化，這也是醫(yī)保模式能夠長(zhǎng)盛不衰的一個(gè)原因。因此，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能使命定位，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)保面臨時(shí)代變遷的新挑戰(zhàn)

衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式變化和自身改革使得包括醫(yī)保在內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域面臨重大調(diào)整，而這些變革是社會(huì)發(fā)展的必然，是經(jīng)濟(jì)體制改革深入到一定程度的必由之路。醫(yī)保改革和發(fā)展要與這個(gè)大背景相適應(yīng)，重新考慮功能使命定位，在改革中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。但是，在以下三個(gè)方面值得重視。

其一，現(xiàn)代健康觀和醫(yī)學(xué)模式的變化，對(duì)于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了巨大的影響，將影響到衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保的服務(wù)模式。一是醫(yī)療服務(wù)從治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)，預(yù)防保健的思想貫穿在生命的全過(guò)程，重視三級(jí)預(yù)防。二是醫(yī)療服務(wù)從技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù)。醫(yī)生除診治疾病外，還應(yīng)進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康促進(jìn)，指導(dǎo)人們形成健康的生活習(xí)慣和行為方式。三是從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求衛(wèi)生服務(wù)的整體性，在進(jìn)行軀體照顧的同時(shí)，也要對(duì)普通人群和病人進(jìn)行心理服務(wù)，了解影響病人的心理因素，加強(qiáng)心理護(hù)理和心理康復(fù)工作，不斷豐富心理服務(wù)的內(nèi)容和措施。

其二，未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)將向基層、社區(qū)發(fā)展。在國(guó)際上，不管是福利國(guó)家還是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，都將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織和基層醫(yī)療作為工作重點(diǎn)。英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被認(rèn)為是組織結(jié)構(gòu)和服務(wù)功能最完善的，主要由全科醫(yī)生提供服務(wù)。英國(guó)法律規(guī)定，非急診病人必須先找自己的全科醫(yī)生就醫(yī)，否則不能享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。人們普遍認(rèn)為，英國(guó)的全科醫(yī)生“看門人”制度是其醫(yī)療費(fèi)用保持低增長(zhǎng)的關(guān)鍵。英國(guó)在利用衛(wèi)生服務(wù)的人次中，90%是在社區(qū)衛(wèi)生，醫(yī)院服務(wù)只占10%。德國(guó)為了加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)，調(diào)整醫(yī)生的專業(yè)結(jié)構(gòu)，提高全科醫(yī)生的比例，他們將?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生6∶4的比例調(diào)整為4∶6，同時(shí)提高全科醫(yī)生的收入。我國(guó)也確定了大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，2006年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展起到重要的推動(dòng)作用。

其三，要提高國(guó)民健康素質(zhì)和健康指標(biāo)，而不再滿足于患病后在經(jīng)濟(jì)上減輕一些負(fù)擔(dān)。1997年初，我國(guó)作出關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，提出了到2000年基本實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)，到2010年在全國(guó)建立起比較完善的衛(wèi)生體系，國(guó)民健康的主要指標(biāo)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到或接近世界中等發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的先進(jìn)水平的目標(biāo) 。同時(shí)，我國(guó)提出的建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，其中就包括提高居民健康水平的要求。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)提供有力證明

全球醫(yī)療（健康）保障制度多種多樣，但是從保障項(xiàng)目的內(nèi)容來(lái)看，可以分為醫(yī)療保障模式和健康保障模式兩種。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障模式的基本特征是保障項(xiàng)目?jī)H包括疾病診治和藥品費(fèi)用，也有一些國(guó)家包括疾病津貼，但不包括預(yù)防保健項(xiàng)目的支出。

德國(guó)早在1883年實(shí)行了疾病保險(xiǎn)，至今一直堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，但醫(yī)保內(nèi)容發(fā)生了變化。醫(yī)保的功能使命定位是增進(jìn)健康、防止疾病、早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病、醫(yī)療康復(fù)及病人護(hù)理等。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，依據(jù)個(gè)案情況，符合醫(yī)學(xué)必需的預(yù)防性健康檢查項(xiàng)目由保險(xiǎn)公司提供。同時(shí)，法律規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須向國(guó)民進(jìn)行健康教育，用于衛(wèi)生宣傳的經(jīng)費(fèi)每人每年不能少于5馬克。這些措施已取得顯著的成績(jī)。韓國(guó)的國(guó)家健康保險(xiǎn)公司也將預(yù)防作為使命之一，他們非常重視健康檢查，尤其是督促自雇職業(yè)者進(jìn)行健康檢查。免費(fèi)對(duì)40歲以上者提供兩年一次的健康檢查。符合健康保險(xiǎn)目錄要求的被保險(xiǎn)人,可申請(qǐng)每年一次的胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌檢查；女性可申請(qǐng)乳腺癌檢查,已診斷有肝病的人可申請(qǐng)肝癌檢查。國(guó)家健康保險(xiǎn)公司支付常規(guī)健康檢查的全部費(fèi)用,但癌癥檢查費(fèi)用被保險(xiǎn)人需承擔(dān)50%。

日本制定了“特定身體檢查”與“特定保健指導(dǎo)”兩大方針。各醫(yī)療系統(tǒng)將使用保險(xiǎn)金開(kāi)展“身體檢查”和“保健指導(dǎo)”。這就意味著，以前僅做治療疾病的保險(xiǎn)金，可用于疾病預(yù)防，這是一項(xiàng)根本性的制度改革。該法將于2008年實(shí)施；我國(guó)臺(tái)灣省的全民保健定位為向全體居民提供適時(shí)、適度的包括疾病預(yù)防、診斷治療、健康教育等醫(yī)療服務(wù)。

以上國(guó)家和地區(qū)是公認(rèn)的典型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，它們已經(jīng)由單純的疾病保障向健康保障轉(zhuǎn)型，這種現(xiàn)象不是孤立的，在一定程度上是一種發(fā)展趨勢(shì)。

醫(yī)保定位和未來(lái)發(fā)展目標(biāo)

醫(yī)療保障模式和健康保障模式的根本區(qū)別在于保障項(xiàng)目不同，而不在于制度類型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡醫(yī)療高消費(fèi)，也不意味著增加更多的投入，而是更加科學(xué)合理地進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，更加有效地提高健康水平，同時(shí)，由于老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人需要越來(lái)越多的預(yù)防、保健、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)。這就要求醫(yī)療保障模式向健康保障模式轉(zhuǎn)變。

實(shí)行積極的疾病干預(yù)政策?！靶〔　焙汀按蟛　辈荒芙厝环珠_(kāi)，更不能用費(fèi)用高低來(lái)劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見(jiàn)病”從健康角度和經(jīng)濟(jì)角度看是最有效率的。因此，在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)重新審視對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會(huì)醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平。

探索在醫(yī)保中引入預(yù)防和健康教育的工作機(jī)制。醫(yī)保不能只管去醫(yī)院看病的人、得病的人，否則就是對(duì)健康群體的一種不公平待遇，是一種消極的干預(yù)?，F(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)證明，一些腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療是完全可能的，一些簡(jiǎn)便易行的預(yù)防和自檢或體檢能夠起到很好的作用，而晚期發(fā)現(xiàn)則意味著巨額醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后不良。針對(duì)性的預(yù)防最有效率，也最可取。