實(shí)踐前沿

日前，筆者從中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司（以下簡(jiǎn)稱“安徽人保健康”）獲悉，該公司積極參與全省醫(yī)保體系建設(shè)，取得了明顯的效果。

積極參與醫(yī)保體系建設(shè)

安徽人保健康自2008年成立以來，一直以醫(yī)保經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)為重點(diǎn)，積極參與全省醫(yī)保體系建設(shè)。

2008年，該公司即經(jīng)辦了六安市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等4筆社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)。

2009年，該公司在全省5市、12個(gè)區(qū)縣共承辦社保業(yè)務(wù)12筆，總承保人數(shù)達(dá)47.5萬(wàn)，總保費(fèi)4044萬(wàn)元。

2010年，該公司全省的社保業(yè)務(wù)總數(shù)達(dá)24筆，保費(fèi)規(guī)模達(dá)1.08億元，共為百余萬(wàn)群眾支付賠款金額8000余萬(wàn)元，業(yè)務(wù)類型涵蓋城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)層次，公司整體的服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。

政府主導(dǎo) 公司配合

安徽人保健康采取政府主導(dǎo)、公司配合的合作機(jī)制。其中，政府制定相應(yīng)的醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的具體措施；公司負(fù)責(zé)承辦項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用復(fù)核、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控和理賠結(jié)算服務(wù)，并通過數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整提出建議，為政府決策提供依據(jù)。這種合作機(jī)制充分發(fā)揮了專業(yè)健康險(xiǎn)公司市場(chǎng)化和專業(yè)化運(yùn)作能力，有效放大了基金的保障效果。

由安徽人保健康承保的亳州市直城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目，在不提高參保人員繳費(fèi)水平的情況下，大額救助封頂線由15萬(wàn)元提高到了20萬(wàn)元，各段報(bào)銷比例同時(shí)提高5%。

與政府醫(yī)保部門聯(lián)合辦公

安徽人保健康采用與政府醫(yī)保部門聯(lián)合辦公的模式。該公司借助政府部門的醫(yī)保平臺(tái)，建立了專職聯(lián)合辦公隊(duì)伍，為政府和參保人群提供包括醫(yī)保政策咨詢、健康干預(yù)和咨詢、住院巡查和醫(yī)療費(fèi)用審核等服務(wù)，對(duì)宣傳醫(yī)保政策、防范基金風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為發(fā)揮了積極作用，同時(shí)也大大緩解了政府人員編制有限與參保人群快速增加之間的矛盾。

通過開展住院巡查，2010年懷遠(yuǎn)縣社保補(bǔ)充項(xiàng)目的違規(guī)金額比例由承保初期的28%左右，降至年末的10%-15%左右，住院患者的上午在床率由91.30%上升到97.53%，下午在床率由91.74%上升到94.97%；通過嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用審核，2010年，利辛、渦陽(yáng)兩縣社保補(bǔ)充項(xiàng)目共減少不合理醫(yī)療費(fèi)用72.7萬(wàn)元。

以專業(yè)特色運(yùn)作

安徽人保健康以“健康保障+健康管理”為專業(yè)特色，在開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的地區(qū)，為參保人群提供了包括健康咨詢、健康講座、健康評(píng)估、慢性病管理、健康短信、異地轉(zhuǎn)診綠色通道在內(nèi)的12種“健康管理”服務(wù)，讓參保群眾在患病前能得到健康生活資訊，在患病后能得到權(quán)威診療咨詢和服務(wù)，提高了當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ罕姷恼w健康素質(zhì)。

提供便捷服務(wù)

安徽人保健康在多個(gè)合作項(xiàng)目中成功應(yīng)用公司自主開發(fā)的“社保通”、“醫(yī)保通”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享，及時(shí)、準(zhǔn)確掌握參保人員診療信息、藥品數(shù)據(jù)和費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息，支持公司與定點(diǎn)醫(yī)院的直接結(jié)算?；颊叱鲈簳r(shí)，只需直接支付自付部分，大大方便了參保群眾的就醫(yī)補(bǔ)助。

同時(shí)，該公司還建立理賠“綠色通道”，在理賠材料齊全的情況下，7個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)案支付，真正實(shí)現(xiàn)“政府放心、群眾滿意”。