近來，有關(guān)我國現(xiàn)行醫(yī)療體制失敗的原 因爭論相當(dāng)激烈，大致有兩種不同的觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為是醫(yī)療體制引進(jìn)市場機(jī)制引起的，一種觀點(diǎn)認(rèn)為是市場化不徹底造成的。兩種主流觀點(diǎn)看起來是你死我活，其實(shí)，我們應(yīng)該全面地辯證地來看待這個(gè)問題，不能簡單地把醫(yī)療體制失敗的原因歸結(jié)為市場化。

我們知道世界各國現(xiàn)行的醫(yī)療保障模式各不相同，大體可以分為四種：政府主導(dǎo)型，社會(huì)保險(xiǎn)型，市場主導(dǎo)型和儲(chǔ)蓄基金型。這幾種醫(yī)療保障體制因其市場機(jī)制和國家干預(yù)程度不同，其表現(xiàn)出來的公平性和效率也不僅相同，而且?guī)缀鯖]有哪個(gè)國家是采取單一的醫(yī)療保障模式。英國采取的是政府主導(dǎo)型，是被公認(rèn)為公平性好、效率高的醫(yī)療保障模式，但是其醫(yī)療體制在宏觀上由政府一手主導(dǎo)，微觀層面仍然有市場機(jī)制在發(fā)揮重要作用。即便如此，其醫(yī)療體制也不能說是盡善盡美，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重、看病難甚至大病排隊(duì)的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。美國采取的是市場主導(dǎo)型，其公平性和效率相對低下，但是政府財(cái)政負(fù)擔(dān)輕。為了解決公平性問題，美國各級政府對窮人提供了必要的醫(yī)療保障。

其實(shí)，無論什么樣的醫(yī)療保障體制，都有優(yōu)缺點(diǎn)，不可能盡善盡美。各個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)體制和財(cái)政狀況各不相同，決定各個(gè)國家不可能采取完全相同的或者單一的醫(yī)療體制，而否定市場機(jī)制的作用則更是欠妥。市場機(jī)制和國家調(diào)控應(yīng)該成為新的醫(yī)療體制中的兩只有力的手，哪只手硬點(diǎn)，哪只手軟點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r確定。

全面否定市場化在醫(yī)療體制中的作用，必然回到上世紀(jì)80年代以前的老路，其最終結(jié)果必然會(huì)與我國現(xiàn)行的市場經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生激烈碰撞，也極可能成為腐敗的溫床，加劇看病難?，F(xiàn)行醫(yī)療體制所存在問題的根源應(yīng)該是國家干預(yù)和政府投入方向不明，而不是市場化。

我國醫(yī)療體制改革的

方向、路徑和操作模式

首先，要確定我國新的醫(yī)療制度和政策的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)途徑，即在現(xiàn)有國力情況下，通過市場機(jī)制和政府法規(guī)調(diào)控醫(yī)療資源配置，最大限度、最大范圍地保障國民享有基本醫(yī)療，并最終實(shí)現(xiàn)全民享有醫(yī)保。其次，要在籌資方式、分配方式和資源運(yùn)用方式三者之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)和聯(lián)系點(diǎn)，形成具有我國特色的公平高效的醫(yī)療保障體制。

籌資方式上可以由國家、集體和個(gè)人分別負(fù)責(zé)逐步過渡到國家全部負(fù)責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)一步到位由國家全部負(fù)責(zé)是不可取的，首先是國家財(cái)政無法適應(yīng)，由國家統(tǒng)一支付，必然造成財(cái)政壓力，短期內(nèi)只能采取提高稅收等方法，容易給國家經(jīng)濟(jì)造成混亂，降低國家經(jīng)濟(jì)競爭力。其次是因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)療體制中絕大部分費(fèi)用是由個(gè)人負(fù)責(zé)，一旦由國家全額負(fù)責(zé)，醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療器材和藥品價(jià)格必然大幅增長，容易使醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)混亂。第三，政府醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理水平難以適應(yīng)。因此，應(yīng)該首先實(shí)行國家、集體、個(gè)人分別負(fù)擔(dān)，然后，根據(jù)實(shí)際情況逐步減少個(gè)人的比重。

分配方式上，由國家制定有利于醫(yī)療資源合理配置的原則，通過市場機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)。

資源運(yùn)用上，充分發(fā)揮市場機(jī)制和政府職能的引導(dǎo)作用，通過經(jīng)濟(jì)和法律杠桿的作用達(dá)到醫(yī)療資源合理配置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全市場化，政府主要是通過監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營來控制醫(yī)保資金和人員的流向，發(fā)揮市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭。這樣一種醫(yī)療體制在形式上介于英國的政府主導(dǎo)型和美國的市場主導(dǎo)型之間，既發(fā)揮了市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，也發(fā)揮了政府的職能作用。

下面是一種具體的操作模式：

1、放寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場準(zhǔn)入。凡是愿意接受政府監(jiān)督的機(jī)構(gòu)，不管是民間資金，還是國有集體資金都可以參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營。

2、醫(yī)保人員自由選擇參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但只能選擇一個(gè)。

3、政府部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營實(shí)施全面監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)藥器材的采購、病人的醫(yī)治過程、藥品的使用及收費(fèi)情況等必須公開透明，便于政府部門監(jiān)察。

4、政府定期對醫(yī)院的運(yùn)營狀況進(jìn)行審核，根據(jù)其服務(wù)水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及參保人員開支情況，確定各醫(yī)院的醫(yī)保級別，并向社會(huì)公開。政府不干涉醫(yī)院的經(jīng)營，只根據(jù)醫(yī)院的的經(jīng)營狀況確定其醫(yī)保級別。醫(yī)院醫(yī)保級別的確定主要與以下幾項(xiàng)相關(guān)：一是醫(yī)院醫(yī)療開支是否合理，包括醫(yī)療器材、藥品等的采購數(shù)量及價(jià)格是否正常。二是對參保人員的治療是否合理，包括是否有誤診或者延誤治療造成事故的，是否做了過多不必要的檢查，是否使用了不必要的藥品或者超量使用藥品。三是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理，單病種收費(fèi)是否過高。四是參保人員享受的服務(wù)質(zhì)量及健康狀況。五是參保人員人均醫(yī)療總開支。人均醫(yī)療總開支過高則說明其醫(yī)保水平有問題，不是收費(fèi)過高，就是參保人員的健康水平低。

5、根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)保級別確定參保人員治療費(fèi)用的補(bǔ)貼比例并給予補(bǔ)貼。醫(yī)院醫(yī)保級別越高，本院的參保人員享受國家醫(yī)補(bǔ)比例就越高。

6、醫(yī)保人員重新選擇參保醫(yī)院。

通過政府對醫(yī)院的監(jiān)察以及對參保人員補(bǔ)貼的調(diào)整，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下參保人員應(yīng)該會(huì)主動(dòng)流向醫(yī)保級別高的醫(yī)院，而在經(jīng)濟(jì)杠桿的作用下醫(yī)院也會(huì)在服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量上下功夫，通過提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保級別，從而爭取更多的參保人員。

這種方式能否取得成功，主要看市場競爭、政府監(jiān)管和國家補(bǔ)貼三者之間是否能形成一個(gè)有效的相互制約系統(tǒng)。一要看市場競爭是否公平合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營情況是否透明。二要看政府監(jiān)管力度及核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保級別是否公平合理。三要看國家的補(bǔ)貼能否影響參保人員的流向。其中比較難做好的是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保級別的核定，因?yàn)獒t(yī)療級別的核定帶有很大的主觀性和復(fù)雜性。但是只要制定好了原則，充分利用當(dāng)代網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，真正做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營的透明性和政府監(jiān)管的透明性，就能比較客觀地評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。至于第一條和第三條只要政府部門下定決心，適度調(diào)整就能做好。

上述醫(yī)保模式的配套措施

為了使上述醫(yī)療保障模式真正發(fā)揮作用，還有很多需要解決的地方，必須采取必要的補(bǔ)充措施。

一是通過政策強(qiáng)制與市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)化與整合

首先要制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)發(fā)展全科醫(yī)院，解決大醫(yī)院和?？漆t(yī)院的負(fù)擔(dān)。政府可以規(guī)定參保人員必須在全科醫(yī)院參保。在醫(yī)療資源缺乏的農(nóng)村，應(yīng)由政府投資建立小型的全科醫(yī)院，解決農(nóng)民的基本醫(yī)療。

其次要建立完善的轉(zhuǎn)診制度，確保全科醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。全科醫(yī)院可以和大型?？平⑥D(zhuǎn)診合作，當(dāng)全科醫(yī)院對參保人員無法提供高質(zhì)量高效率的服務(wù)時(shí)，可以由全科醫(yī)院根據(jù)自己的判斷為參保人員選擇合適的專科醫(yī)院，并對?？漆t(yī)院的治療實(shí)施監(jiān)督。凡經(jīng)過參保醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診的，治療實(shí)際費(fèi)用由參保人員支付，國家按參保醫(yī)院醫(yī)保級別確定補(bǔ)貼，其治療費(fèi)用列入?yún)⒈ａt(yī)院考核范圍。

此外要鼓勵(lì)醫(yī)院之間的競爭與聯(lián)合。要切實(shí)放寬醫(yī)院的市場準(zhǔn)入，通過醫(yī)院間既聯(lián)合又競爭的關(guān)系，建立高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的區(qū)域共享，方便參保人員就醫(yī)。

二是重點(diǎn)保障循序推進(jìn)

國家沒有必要也不可能迫于民眾壓力使醫(yī)保一步到位，要朝全民享有醫(yī)保的總體目標(biāo)層層推進(jìn)。

首先是參保人員應(yīng)分步到位。已享受醫(yī)保的人員作為既得利益者和試點(diǎn)者可以馬上實(shí)行，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以按現(xiàn)行規(guī)定逐步加入，然后根據(jù)效率和公平原則穩(wěn)步推進(jìn)。如，可以按兒童、未成年人、青年人、成年人的順序分步推進(jìn)。千萬不能動(dòng)不動(dòng)就有先城市后農(nóng)村的想法，也不能有照顧窮人的想法，兩者都相當(dāng)極端。前者是我們國家過去制定政策的一種慣性思維，說是為了國家的穩(wěn)定，其實(shí)極不公平；后者看起來似乎很公平、很有同情心，但其效率不高，實(shí)施起來也有難度。按年齡大小推進(jìn)不僅簡單高效也很公平，因?yàn)樾『⑹菄液图彝サ墓餐磥恚瑫r(shí)從小接受較好的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療資源能夠得到較好的利用。

其次是醫(yī)院的醫(yī)保級別差別不能一步到位。開始應(yīng)對小型醫(yī)院進(jìn)行政策扶持，然后在競爭中生存，因此在定醫(yī)保級別時(shí)不能完全按醫(yī)院的服務(wù)水平一步到位。此外國家的補(bǔ)貼額不能一步到位。應(yīng)該制定一個(gè)總體目標(biāo)逐步到位。如，可分三步走：第一步，5年之內(nèi)，所有8歲以下兒童享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其他沒有參保人員按年齡從小到大遞減享有部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第二步，10年之內(nèi)所有18歲以下未成年人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其他未參保人員逐年增加享有醫(yī)保比例；第三步，到2020年，實(shí)現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三是建立公正快速高效的政府監(jiān)管機(jī)制和制定政府補(bǔ)貼的計(jì)算方法

只有公正高效的補(bǔ)貼計(jì)算方法才能真正起到調(diào)節(jié)參保人員的作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競爭、自我改進(jìn)，最終以最小的醫(yī)療資源提供最好的醫(yī)療服務(wù)。

四是完善國家提供基本醫(yī)療保障和社會(huì)醫(yī)療基金提供大病和急病救治機(jī)制

國家通過財(cái)政支付和建立參保制度滿足國民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)應(yīng)該提供大病和急救治療體系以提供快速高效的人道主義援助。

國家應(yīng)該制定法律強(qiáng)制醫(yī)院執(zhí)行，凡急診病人，所有醫(yī)院都有救治的義務(wù)，應(yīng)盡力救治，不管能否繳納保證金，也不管是否本院的參保人員。凡未按要求做的，情節(jié)輕者在考核其醫(yī)保級別時(shí)予與考慮，造成惡劣影響者取消其經(jīng)營資格。按要求實(shí)放救治后，被救治人員無法繳納治療費(fèi)用者，由政府對被救治人員及家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行調(diào)查，確實(shí)沒有支付能力，由社會(huì)醫(yī)療基金支付施救醫(yī)院部分費(fèi)用。大病則由病人向社會(huì)醫(yī)療基金申請，符合條件的由社會(huì)醫(yī)療基金安排治療。

社會(huì)醫(yī)療基金的資金來源主要有三個(gè)：政府衛(wèi)生部門根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營狀況從醫(yī)院收??；享受了社會(huì)醫(yī)療基金救治的家人都有義務(wù)按其收入的一定比例繳納；社會(huì)捐助；發(fā)行彩票收益，等等。

五是建立個(gè)人和家庭醫(yī)療賬戶

政府根據(jù)每年醫(yī)療保險(xiǎn)的投入及不同人群應(yīng)享有的基本保險(xiǎn)幅度，計(jì)算出各人平均值計(jì)入其賬戶，每年實(shí)際補(bǔ)貼后在其賬戶上扣除。個(gè)人及家庭賬戶資金越多者在遇到大病和急病時(shí)，可優(yōu)先得到社會(huì)醫(yī)療基金的援助。