改良式合作醫(yī)療模式堅(jiān)持了傳統(tǒng)合作醫(yī)療“醫(yī)社合一”的做法，不僅在醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方面實(shí)行合作制，而且在預(yù)防保健、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與患者費(fèi)用補(bǔ)償上實(shí)行“三位一體”的一體化管理，但與傳統(tǒng)比較，合作的層次提高了(由村到鄉(xiāng)鎮(zhèn))，補(bǔ)償范圍和內(nèi)容按照保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)要求進(jìn)一步細(xì)化了。

在這種醫(yī)療體制下，鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的收入主要靠診斷、注射、檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。該方式有利于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員不斷提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，也避免了以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有利于合作醫(yī)療的健康發(fā)展。從衛(wèi)生需求方來看，相較于“合醫(yī)”模式，這種方式更有利于提高消費(fèi)者的費(fèi)用意識(shí)，減少了不必要的醫(yī)療需求。更重要的是，從衛(wèi)生供方來看，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行工資制，其報(bào)酬不直接來源于藥品加成收入，而實(shí)行聯(lián)績(jī)(醫(yī)療服務(wù))計(jì)酬，通過考核發(fā)放，這既可以激勵(lì)供方通過多提供服務(wù)來增加收入，又可杜絕或減少靠賣藥來增加其收入的現(xiàn)象，因而有利于控制合作醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

這種改良式農(nóng)村合作醫(yī)療模式，除了“合藥不合醫(yī)”方式外，還有“合防不合醫(yī)”(僅僅預(yù)防保健免費(fèi))、“合醫(yī)合防不合藥”(農(nóng)民看病時(shí)藥費(fèi)自理，免收服務(wù)費(fèi)、預(yù)防保健費(fèi))、“合醫(yī)合防合藥”(免收部分藥費(fèi)和免收各種服務(wù)費(fèi)、預(yù)防保健費(fèi))等方式。這些方式雖有區(qū)別，但都堅(jiān)持了傳統(tǒng)合作醫(yī)療“醫(yī)社合一”的組織管理特色。

大病住院合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式亦可稱大病統(tǒng)籌模式，該模式認(rèn)為傳統(tǒng)合作醫(yī)療存在目標(biāo)定位低、統(tǒng)籌能力弱、管理層次低、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差、“保小不保大”的缺陷，故引進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)制，以整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(甚至縣)為單位實(shí)行較大范圍內(nèi)的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)(實(shí)際上就是住院風(fēng)險(xiǎn))互助共濟(jì)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，主要開辦目的就是避免因病致貧。

該模式主要強(qiáng)調(diào)對(duì)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，將有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金用在最需要的人身上，體現(xiàn)了保險(xiǎn)“一人為眾，眾人為一”的風(fēng)險(xiǎn)共攤原則。但是，由于患大病的畢竟是少數(shù)，該制度的受益面小，影響了相當(dāng)部分農(nóng)民的投保積極性，再加上農(nóng)民投保的自愿性而承辦者承保的非選擇性，必然存在嚴(yán)重的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，即高風(fēng)險(xiǎn)的易患病農(nóng)民投保愿望強(qiáng)烈，而身體健康的農(nóng)民投保消極。這種模式往往是第一年在宣傳鼓動(dòng)后投保人數(shù)較多，以后續(xù)保年份投保人數(shù)不斷減少，最終導(dǎo)致投保率過低，不能有效分散風(fēng)險(xiǎn)，使合作醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)經(jīng)常出現(xiàn)收不抵支的狀況。

個(gè)人賬戶與鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式鑒于大病統(tǒng)籌模式的受益面小影響農(nóng)民的投保積極性，有些地區(qū)便借鑒城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，在合作醫(yī)療保險(xiǎn)中采用個(gè)人賬戶與(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的模式，規(guī)定一般門診、急診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額可逐年累計(jì)。住院費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌賬戶按比例支付，上有封頂。

該模式的優(yōu)點(diǎn)是，擴(kuò)大了投保農(nóng)民的受益面，提高了投保率；其缺陷是，設(shè)立個(gè)人賬戶分流了部分風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偦?，在一定程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)性能。特別是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，當(dāng)農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)水平不可能很高時(shí)，再設(shè)置一個(gè)個(gè)人賬戶分流至少一半以上的資金，則大病社會(huì)統(tǒng)籌基金總額顯著減少，補(bǔ)償水平必然過低(通常只能報(bào)銷30％左右)，這時(shí)就起不到合作保險(xiǎn)應(yīng)有的大病風(fēng)險(xiǎn)分散作用。

家庭賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式相較于其它合作醫(yī)療模式有兩個(gè)好處：一是避免了家庭內(nèi)部不同成員的選擇性投保。以家庭為單位所有家庭成員統(tǒng)一投保，就可在一定程度上減少逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，避免合作醫(yī)療在自愿投保情況下，過多集中了老弱病殘的高風(fēng)險(xiǎn)人群；二是使家庭內(nèi)部不同成員之間的個(gè)人賬戶資金可以調(diào)劑使用，增強(qiáng)了單個(gè)人的醫(yī)療支付能力，提高了家庭的投保積極性。但是，該模式并不能從根本上改變逆選擇現(xiàn)象，因?yàn)樗m能避免家庭內(nèi)部成員的選擇性投保，卻不能避免不同家庭的選擇性投保；同樣，該模式也不能有效抵御大病風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生，因?yàn)榧彝ベ~戶與個(gè)人賬戶一樣要分流有限的大病統(tǒng)籌基金，必然降低大病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償水平。

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重建：多層次、多模式的制度選擇。農(nóng)村應(yīng)建立多層次的醫(yī)療保障體系：第一層次是基本醫(yī)療保障。通過為每一地區(qū)安排一種正式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保證廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益；第二層次是補(bǔ)充醫(yī)療保障。通過家庭扶助、社區(qū)互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等非正式制度的倡導(dǎo)和發(fā)揮，為農(nóng)民看病提供基本保障外的補(bǔ)充；第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為農(nóng)民大病醫(yī)療的最后一道保護(hù)防線。

突破當(dāng)前合作醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式的束縛，根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和人文特點(diǎn)選擇不同的農(nóng)村基本醫(yī)療保障模式。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在具體的組織模式上有三種方案可供選擇：

方案一：社會(huì)保障部門主管模式，即由現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)城市與農(nóng)村的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

方案二：衛(wèi)生部門主管模式，即通過政府中主管衛(wèi)生醫(yī)療的部門組織實(shí)施農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃和政策，衛(wèi)生部門既負(fù)責(zé)組織向農(nóng)村提供衛(wèi)生服務(wù)，又主管農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集和管理。

方案三：商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)模式，即社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行商業(yè)化運(yùn)作，在政府調(diào)控下由商業(yè)保險(xiǎn)公司與衛(wèi)生部門分工合作的模式。

上述三種改革方案各有利弊，但從近期來看，第二、三種方案較為可行，社保部門統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的第一種方案，是遠(yuǎn)期的理想目標(biāo)。

在中等發(fā)達(dá)地區(qū)，通過政策扶持、商業(yè)化運(yùn)作方式，建立政策性農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體有兩種方案可供選擇：

(1)政府引導(dǎo)、委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦模式。(2)政府組織、委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代辦模式。

在貧困地區(qū)以政府為主導(dǎo)采取公辦民助形式建立“三位一體”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。首先，以縣為單位制定農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和合作醫(yī)療發(fā)展章程，堅(jiān)持制度、(醫(yī)療)機(jī)構(gòu)和(醫(yī)務(wù))人員建設(shè)的統(tǒng)籌考慮。其次，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位建立社區(qū)合作醫(yī)療組織，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金的日常管理。

由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府統(tǒng)一制定各衛(wèi)生院(站)工作規(guī)范，統(tǒng)一調(diào)配鄉(xiāng)村醫(yī)生，統(tǒng)一代購藥品，統(tǒng)一目標(biāo)考核和財(cái)務(wù)管理。重視家庭、杜區(qū)扶助、商業(yè)保險(xiǎn)等非正式制度安排，充分發(fā)揮非正式制度的補(bǔ)充作用，全面建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為農(nóng)民看病織起一道最后保護(hù)屏障。