全國人大代表、南京市第一醫(yī)院副院長陳鑫建議，發(fā)展不同類型和檔次的商業(yè)醫(yī)療保險，使之成為社會醫(yī)療保險的有效補充。以全國政協(xié)委員、中國人民健康保險股份有限公司監(jiān)事長劉京生為首的多位委員也呼吁，準(zhǔn)許商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保，在基本醫(yī)保中引入商業(yè)保險運作機制。

新醫(yī)改方案中提出，“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。參與上海市醫(yī)改方案設(shè)計的一位專家表示，提高醫(yī)療保險中商業(yè)保險的經(jīng)營范圍和保障幅度只是個時間問題。

不過，考慮到商業(yè)保險經(jīng)辦人手、診療數(shù)據(jù)采集使用等具體問題，醫(yī)保界實操人士持謹(jǐn)慎態(tài)度。江蘇省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人3月11日說，除了個別城市把大病保險交由商業(yè)保險運作外，他們尚無拓展醫(yī)療商業(yè)保險的計劃。

商業(yè)保險作為補充

美國衛(wèi)生費用的來源如按照政府和非政府劃分，政府籌資占總費用支出的45％，非政府占55％，而非政府這一塊主要是商業(yè)醫(yī)療保險，大概占到了總費用的35％多，自費醫(yī)療大概是10％左右。

國外商業(yè)醫(yī)療保險通過雇主協(xié)助，幫雇員購買一人或其全家的醫(yī)療保險，雇員本身也需要交納一定比例。

2009年美國衛(wèi)生總費用2.5萬億，人均8160美元，占GDP比例上升到了17.6％；而中國2009年衛(wèi)生總費用約16118.8億元，人均衛(wèi)生費用1192.2元，衛(wèi)生總費用占GDP4.96％。相較之下中國衛(wèi)生費用相當(dāng)緊張。

全國政協(xié)委員、中國人民健康保險股份有限公司監(jiān)事長劉京生呼吁，在基本醫(yī)保體制中引入商業(yè)保險運作機制，有利于城鄉(xiāng)居民享受到更高水平醫(yī)保，更利于放大基本醫(yī)療保障基金的使用效應(yīng)。

全國政協(xié)委員、中國人民保險集團股份有限公司董事長吳焰建議，允許保險機構(gòu)全面參與新農(nóng)保試點、制度設(shè)計以及基金管理，并以此來緩解“新農(nóng)?！敝谢鸸芾眢w系不完善、監(jiān)督管理職能不明確、基金收益率水平偏低等問題。

中國人保等商業(yè)保險公司正在陜西、廣東湛江等地推出新的險種，嘗試與銀行、政府共同合作。其中湛江市自2007年起就委托商業(yè)保險公司提供補充醫(yī)療保險項目，從居民基本醫(yī)療保險中拿出少量資金購買商業(yè)保險公司的大額醫(yī)療補助保險。

參與上海市醫(yī)改方案制訂的專家稱，上海將考慮把大病、慢性病的醫(yī)療費用互助業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營?！斑@部分費用數(shù)額不菲，如果放在基本醫(yī)療保險中負(fù)擔(dān)太重，而且會造成資源使用事實上的不公平。”

南京中醫(yī)藥大學(xué)王旭東教授指出，引進商業(yè)保險公司一種有效的市場監(jiān)督機制——商業(yè)保險公司在支付之前對診療過程和用藥合理性進行的審核，遠(yuǎn)比政府監(jiān)管更有效率。
實際操作問題

江蘇省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人稱，尚無在省內(nèi)推廣商業(yè)醫(yī)療保險的計劃。鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長陳新中表示，這其中有很多實際操作問題。

首先是結(jié)算數(shù)據(jù)來源，這是醫(yī)保經(jīng)辦的基礎(chǔ)。目前各地在醫(yī)保部門下設(shè)專門結(jié)算中心，通過與衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)來統(tǒng)一收集數(shù)據(jù)。如果商業(yè)保險公司建立數(shù)據(jù)庫，則是一筆很大支出。如由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司提供數(shù)據(jù)，那么兩者如何分工協(xié)作？

醫(yī)保經(jīng)辦更是一項專業(yè)工作。鎮(zhèn)江從1995年開始，最初實行的是總量控制與定額結(jié)算相結(jié)合；1998年增加了“預(yù)算撥付”環(huán)節(jié)和根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核進行的“彈性結(jié)算”；現(xiàn)在則逐步確立了以“就診人頭”指標(biāo)為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合式結(jié)算辦法，部分實現(xiàn)了按病種付費。如何保證基本醫(yī)療需求并合理使用醫(yī)保基金，商業(yè)保險機構(gòu)短時間內(nèi)經(jīng)驗尚不足。

此外，從商業(yè)保險公司角度說，基本醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)屬于微利業(yè)務(wù)，并且存在明顯地區(qū)不均衡，因此承辦該業(yè)務(wù)所需繳的營業(yè)稅、所得稅以及保障基金會影響承辦機構(gòu)的積極性。

對此劉京生呼吁，盡快出臺商業(yè)保險機構(gòu)承辦基本醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的實施細(xì)則。