陷入違憲風(fēng)波

去年3月，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)保法案，如若該法順利實(shí)施，所有美國民眾將統(tǒng)一入保，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)預(yù)算將為低收入者提供私人保險(xiǎn)?！皢栴}投保人”投保無門的老問題也將得到解決。

“問題投保人”指那些因?yàn)榻】邓讲缓细穸ｋU(xiǎn)公司不愿承保的人，在3000萬沒有參加醫(yī)保的人中，他們占很大的比例。由于保險(xiǎn)業(yè)的固有特征，“問題投保人”在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上屢受歧視。

這一次，根據(jù)此前政府與保險(xiǎn)公司的談判結(jié)果，雙方都作出讓步，找到了折中之策：保險(xiǎn)公司將接受任何私人投保，包括“問題投保人”，而政府通過“強(qiáng)制參?！笔贡ｋU(xiǎn)公司獲得更多客戶。

醫(yī)保市場(chǎng)有很明顯的外部性，個(gè)人不管買還是不買對(duì)其他人都有明顯影響。為了解決醫(yī)保市場(chǎng)存在的大量“搭便車”行為。醫(yī)保法案推出“強(qiáng)制參?！睏l款。

美國政府公共健康服務(wù)部的專家認(rèn)為，倘若沒上保險(xiǎn)的人無力支付醫(yī)療費(fèi)用，他們會(huì)從政府醫(yī)?；皤@得免費(fèi)的慈善醫(yī)療福利，很明顯，這對(duì)于繳費(fèi)者是不公平的，人人都交醫(yī)療保險(xiǎn)就可以避免這一問題。

可是醫(yī)保法案剛被簽署，一落地便遭到被訴訟的命運(yùn)，訴訟直指醫(yī)保法案核心條款“強(qiáng)制參?！?。最初，在佛羅里達(dá)州檢察總長BillMcCollum領(lǐng)導(dǎo)下，有二十多個(gè)州聯(lián)合起來向佛羅里達(dá)州彭薩科拉市地區(qū)法院提出訴訟。

最初，地方法院判決宣判都是醫(yī)保法合法。去年10月和11月，底特律聯(lián)邦法院和林奇堡聯(lián)邦法院分別作出新醫(yī)保法合法的裁決。但去年12月，里士滿聯(lián)邦法官HenryE.Hudson首次裁定“強(qiáng)制參保”條款違憲。

醫(yī)保法案被訴背后是共和黨和民主黨的激烈斗爭(zhēng)。以共和黨為首的反醫(yī)保法陣營認(rèn)為“強(qiáng)制參保”這個(gè)核心條款侵犯?jìng)€(gè)人自由等同于違反憲法。

在推崇自由的美國，這個(gè)問題會(huì)被高度地意識(shí)形態(tài)化。奧巴馬方面回應(yīng)說，愿意對(duì)法案進(jìn)行修改，但是并沒有顯示出在這一關(guān)鍵條款上讓步的跡象。

很明顯，法案雖已通過，共和黨認(rèn)定“違憲”的強(qiáng)硬態(tài)度卻并未改變，共和黨兩院領(lǐng)導(dǎo)人公開表示準(zhǔn)備隨時(shí)抓住機(jī)會(huì)謀求翻案。就在參議院去年對(duì)該法是否能夠通過的最終表決中，共和黨議員無一支持醫(yī)保法案，幸而民主黨議員數(shù)量占優(yōu)，才得以通過。

共和黨人還歷數(shù)了醫(yī)保法的種種其他“罪狀”：加強(qiáng)了政府對(duì)私人權(quán)利的干涉；使員工福利變得不穩(wěn)定；聯(lián)邦和州政府的財(cái)政支出定數(shù)更少；可能扭曲醫(yī)患關(guān)系。

首次裁定“強(qiáng)制參?！睏l款違憲的里士滿聯(lián)邦法官HenryE.Hudson認(rèn)為，諸多舊案的審判結(jié)果都表明《聯(lián)邦貿(mào)易條款》、《聯(lián)邦公共福利條款》都沒有賦予政府對(duì)民眾施壓從而影響其自由從事商業(yè)活動(dòng)的權(quán)利。

在此之后，共有四家聯(lián)邦巡回上訴法院接受了反醫(yī)保法陣營提出的訴訟。

今年8月，聯(lián)邦第十一巡回上訴法院首次裁定醫(yī)保法案違反憲法，媒體普遍認(rèn)為此次違憲裁定是“反醫(yī)保法陣營”的關(guān)鍵性勝利，因?yàn)楦鶕?jù)美國法律，由巡回上訴法院裁定違憲的案件可以提交最高法審理裁決。

第十一巡回上訴法院三名法官組成的審判小組認(rèn)為“強(qiáng)制私人參保屬于越權(quán)行為，憲法并未賦予國會(huì)和政府在醫(yī)保法所規(guī)定的程度上管理商業(yè)、增罰稅賦的權(quán)力”。

事實(shí)上，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)已經(jīng)相當(dāng)清晰以公共福利為由強(qiáng)迫民眾購買商業(yè)產(chǎn)品(本例中則是商業(yè)保險(xiǎn))是否跨越了國會(huì)的合法權(quán)利半徑。把抽象的法律概念具體化，問題便集中在“對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的個(gè)人處以增罰所得稅”是否是對(duì)商業(yè)的過多干涉。

關(guān)于醫(yī)保法核心條款是否違憲的爭(zhēng)論也附帶出另一個(gè)問題：一旦最高法裁決核心條款違憲，其他條款是否也將等同處置。目前，各地方法院的判決中，只有佛羅里達(dá)州彭薩科拉市的RogerVinson法官判定包括已經(jīng)實(shí)施的各個(gè)條例在內(nèi)的醫(yī)保法整體缺乏法律效力。

“強(qiáng)制參?！比菭?zhēng)議

美國的醫(yī)療體系發(fā)達(dá)，但迄今為止，仍至少有3000萬人沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，而這些人主要是中下層民眾。在今天“全民醫(yī)保才是好醫(yī)?！钡牧餍姓Z境下，如何解決3000萬美國人尚未入保的難題成為奧巴馬任內(nèi)的重要議程，去年3月份通過的醫(yī)保法給出了一個(gè)答案。

醫(yī)保法的核心內(nèi)容是“強(qiáng)制參?！彼笞?014年起所有美國人必須購買醫(yī)保，否則將被處以增收所得稅的稅收罰款，而政府將為確實(shí)無力購買保險(xiǎn)的人提供保費(fèi)補(bǔ)助。奧巴馬政府希望借此使全美3000萬沒有醫(yī)保的人獲保，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。

在此之前醫(yī)保體系下，龐大的支出已使得美國政府焦頭爛額，而交由私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接公民醫(yī)保，將大大縮減政府用于醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的開支。此法的通過也成為奧巴馬的重要政績。

除此之外，近幾年美國國債余額屢創(chuàng)新高，今年五月份更是攀上14.29萬億美元的所謂歷史新高“奧巴馬峰”，政府希望新醫(yī)保法的實(shí)施也能為政府減赤計(jì)劃帶來利好消息。

據(jù)美國國會(huì)預(yù)算局初步估計(jì)，未來十年，該法將為債臺(tái)高筑的聯(lián)邦政府年均節(jié)省1380億美元，而以后十年9380億美元的預(yù)期支出總額相比于現(xiàn)行體系將大大減少政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

在美國，醫(yī)保向來是有抱負(fù)的政治家必須考慮的議題，但處理不好反而會(huì)惹火上身。同為民主黨總統(tǒng)，克林頓1994年當(dāng)政時(shí)也曾提出過一份類似提案?！都~約時(shí)報(bào)》稱，克林頓總統(tǒng)提出了最雄心勃勃的提案并遭受最慘痛的失敗。

克林頓的助手當(dāng)年閉門十個(gè)月起草了一份24萬字的提案，發(fā)表之后卻引發(fā)各方反對(duì)：保險(xiǎn)公司雇傭的游說團(tuán)體大肆攻擊，部分民主黨人也加入了批評(píng)的行列，共和黨人在當(dāng)年的中期選舉中借由政府醫(yī)保問題上的糟糕表現(xiàn)成功翻盤并控制了國會(huì)。

相比于克林頓醫(yī)改，奧巴馬則要幸運(yùn)得多：飛漲的雇員醫(yī)保費(fèi)迫使雇主重新回到了談判桌前，如前所述，當(dāng)年極力反對(duì)克林頓醫(yī)改的保險(xiǎn)巨頭們也希望參與協(xié)商。

但是《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志認(rèn)為，奧巴馬太過倒霉，他在當(dāng)選后幾個(gè)月內(nèi)就進(jìn)行了一場(chǎng)豪賭，把8000億美元投入一項(xiàng)復(fù)蘇法案，以期能夠振興經(jīng)濟(jì)。但很明顯，8000億的巨額投入并沒有收到預(yù)期效果，經(jīng)濟(jì)增長繼續(xù)低迷，失業(yè)率在9%高位盤旋，這意味著1400萬美國人淪落為失業(yè)者。

奧巴馬政府希望自己傾注了大量心血的醫(yī)保法能得到最高法院的支持，這將成為他首個(gè)任期內(nèi)的大勝仗，為明年的選戰(zhàn)大大加碼。

醫(yī)保法命運(yùn)難料

今年9月28日，美國司法部提請(qǐng)最高法院重審第十一巡回上訴法院作出的醫(yī)保法違憲判定。最高法院11月14日回應(yīng)，會(huì)考慮司法部提出的有關(guān)宣布醫(yī)保法案符合憲法的申請(qǐng)，也會(huì)考慮兩起挑戰(zhàn)這一法案的案件，包括由26個(gè)州提起的申訴。聽證會(huì)將于明年3月舉行，終裁結(jié)果于6月揭曉。

屆時(shí)，可能由美國政府公共健康服務(wù)部代表應(yīng)訴方奧巴馬政府進(jìn)行辯論。上訴方則來自兩個(gè)不同的機(jī)構(gòu)，一組是所謂“上訴26州”，另外一組是商業(yè)團(tuán)體全美獨(dú)立企業(yè)聯(lián)盟。

美國媒體普遍認(rèn)為，最高法院的接手將使這項(xiàng)不滿兩周歲的新法更加命運(yùn)難定。

美國法院有遵循先例的傳統(tǒng)。迄今為止最高法院依據(jù)憲法“商業(yè)條款”的判例中，有四個(gè)因?yàn)樽畹湫投桓骷?jí)法院包括最高法自身頻繁廣泛地因循引用。

比較而言，其中兩個(gè)判例支持政府權(quán)威，而另外兩個(gè)則明確指出要限制“國家對(duì)于州際商業(yè)的不合理干涉”。因此，《紐約時(shí)報(bào)》認(rèn)為，從這個(gè)角度看最高法的最終判決依然很難猜測(cè)。

最高法院大法官杰弗里·H·薩頓在近日的一篇文章中表露出他的看法，“并非所有干涉性法律都是違反憲法的，政府有時(shí)候確實(shí)有更合理的干涉理由”。

對(duì)于此法中強(qiáng)制性所得稅處罰條款，他認(rèn)為，無論選擇購買商業(yè)保險(xiǎn)與否，個(gè)人都是在主動(dòng)作出決策，買與不買都有背后的動(dòng)機(jī)，而且都會(huì)給商業(yè)和政府財(cái)政帶來或好或壞的影響。

另外一位公認(rèn)的保守派法官勞倫斯·H·西爾伯曼中認(rèn)為，圍繞該法產(chǎn)生的沖突實(shí)質(zhì)上是美國現(xiàn)存社會(huì)制度下的個(gè)人自由與立法權(quán)威的矛盾。

西爾伯曼評(píng)論稱，在美國歷史上，基于對(duì)自由理念的尊重，立法機(jī)構(gòu)從未強(qiáng)制過公民購買任何東西。公民享有憲法賦予的自由權(quán)，但事實(shí)上，聯(lián)邦公民并不享有絕對(duì)的自由，并在必要的時(shí)候服從于被立法機(jī)構(gòu)(國會(huì))裁定為合理的國家訴求。

他繼續(xù)論述道，由于自由的理念淵源深遠(yuǎn)，如今在國會(huì)“反常地”批準(zhǔn)強(qiáng)制參保時(shí)，人們總會(huì)習(xí)慣性考量強(qiáng)制參保是否違憲，而不是去反思憲法本身的局限性。

除去是否違憲的核心爭(zhēng)論，還有其他三個(gè)附帶性問題需要最高法考慮。

第一，核心條款的合法性與其他附帶條款的合法性之間的依附關(guān)系部分聯(lián)邦上訴巡回法庭只推翻了核心條款，對(duì)其他條款持寬容態(tài)度，而佛羅里達(dá)州地區(qū)法庭則宣稱醫(yī)保法整體違憲。

第二，國會(huì)是否有權(quán)要求各州擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)。

第三，鑒于第一例所得稅處罰最早也要到2015年才發(fā)生，最高法也有可能將裁決延期到2015年處罰實(shí)際發(fā)生之時(shí)。

事實(shí)上，最高法院的介入已屬各方意料之中，不過，流程安排還是表明了最高法院的高度重視。11月14日的聲明也顯示，整個(gè)辯論將持續(xù)五個(gè)半小時(shí)，遠(yuǎn)超一個(gè)小時(shí)的常規(guī)規(guī)格。

美國媒體對(duì)此作出深度解讀，他們認(rèn)為如此高規(guī)格的待遇表示此次上訴及其結(jié)果將在聯(lián)邦政府權(quán)利范圍的問題上“發(fā)揮重大影響力”，將會(huì)是具有指引意義的一次裁決。

《華盛頓郵報(bào)》報(bào)道，五個(gè)半小時(shí)的聽證會(huì)被分為四部分：前兩個(gè)小時(shí)辯論國會(huì)是否跨越憲法所規(guī)定之權(quán)力邊界；一個(gè)半小時(shí)辯論若國會(huì)確實(shí)越權(quán)，那么“強(qiáng)制參保”是否應(yīng)被廢除或者在何種程度上廢除；另外兩個(gè)小時(shí)分別辯論醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃以及其他一些附屬條款。

明年年中，美國總統(tǒng)選舉將處在黨內(nèi)初選的沖刺階段，兩黨各自的總統(tǒng)候選人名單已經(jīng)初露眉目。輿論認(rèn)為，由于時(shí)間安排上的巧合，最高法院的裁決結(jié)果勢(shì)必在明年總統(tǒng)選舉中扮演重要角色。

英國《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》認(rèn)為，即使本意并非如此，美國最高法院的裁決也將給大選帶來重大影響，甚至可能左右大選走向。為了公共福利也為了其自身的信譽(yù)，它必須要抵制住政治壓力、保持自身獨(dú)立性。

而《紐約時(shí)報(bào)》認(rèn)為，最好的解決途徑是在政治體系內(nèi)部進(jìn)行協(xié)商，而非上訴法院，但事已至此，最高法院應(yīng)該努力做到司法節(jié)制，并謹(jǐn)慎地遵循前例。