美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬定于2月25日召集民主黨和共和黨開(kāi)會(huì)討論醫(yī)保改革事宜，希望兩黨能達(dá)成一致。

美國(guó)醫(yī)改歷時(shí)一個(gè)世紀(jì)，從號(hào)召為美國(guó)提供“人人都能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療”的杜魯門(mén)總統(tǒng)，到被美國(guó)人稱為“衛(wèi)生和教育總統(tǒng)”的約翰遜總統(tǒng)，再到“夫婦聯(lián)手”為醫(yī)改奔走的克林頓夫婦，醫(yī)改方案一次又一次夭折。因此當(dāng)被世人稱為“奧巴馬賭博”的醫(yī)改被提上日程以來(lái)，一直爭(zhēng)論不斷。2009年11月7日，美國(guó)眾議院以220票對(duì)215票的微弱優(yōu)勢(shì)通過(guò)了奧巴馬的震驚美國(guó)朝野的醫(yī)改法案；2009年12月24日，參議院以60票對(duì)39票的優(yōu)勢(shì)也通過(guò)了自己的全面醫(yī)改法案的版本；2010年1月13日，經(jīng)過(guò)8個(gè)小時(shí)的長(zhǎng)談，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬、眾議院以及參議院同稱醫(yī)療改革法案有“重大進(jìn)展”，此時(shí)醫(yī)改已經(jīng)是“萬(wàn)事俱備，只欠東風(fēng)”。但這“東風(fēng)”顯然不好“借”，醫(yī)改變數(shù)還有很多，眾參兩院還存在很多分歧。兩院版本的許多條例也備受爭(zhēng)議，其中爭(zhēng)議最大的核心議題是對(duì)公共保險(xiǎn)計(jì)劃的看法。

在描述其宏偉藍(lán)圖的文件《奧巴馬——拜登計(jì)劃》中，奧巴馬提出了建立一個(gè)全美醫(yī)療保險(xiǎn)交換系統(tǒng)（National Health Insurance Exchange）。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，任何一個(gè)美國(guó)人都能夠獲得新的公立醫(yī)療保險(xiǎn)保障或者經(jīng)許可的私人保險(xiǎn)公司提供的保障，而且每個(gè)人都要加入醫(yī)療保障，否則要繳納罰款甚至要受到法律制裁。對(duì)于作為醫(yī)改核心的這個(gè)計(jì)劃，各方反應(yīng)不一，有支持的聲音，阻撓的力量也很大。因此此項(xiàng)方案最終能否如愿“登場(chǎng)”，還要看各方利益博弈的結(jié)果。

首先，參眾兩院版本不一，協(xié)調(diào)起來(lái)矛盾重重。眾議院的“國(guó)營(yíng)醫(yī)保”目的是讓政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)保險(xiǎn)公司展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，向投保人群提供廉價(jià)多樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以使低收入者能夠負(fù)擔(dān)得起而且有助于降低醫(yī)改成本；而參議院的版本則是創(chuàng)建一個(gè)聯(lián)邦監(jiān)管的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，政府可選定私營(yíng)機(jī)構(gòu)承包經(jīng)營(yíng)國(guó)家保險(xiǎn)計(jì)劃。醫(yī)改最終應(yīng)該由參眾兩院協(xié)調(diào)生成統(tǒng)一意見(jiàn)后提交奧巴馬簽署，鑒于在公共保險(xiǎn)計(jì)劃上存在的分歧可知，如果要最終達(dá)成協(xié)議，找到雙方都能接受的平衡點(diǎn)，還要進(jìn)行協(xié)商談判，也許一方還要作出一些讓步，這對(duì)于參眾兩院來(lái)說(shuō)并非易事。

其次，美國(guó)公眾對(duì)于公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的意識(shí)形態(tài)與價(jià)值觀念的“政治斗爭(zhēng)”。在公共保險(xiǎn)這一計(jì)劃上，只有少數(shù)人支持政府醫(yī)療保險(xiǎn)。他們認(rèn)為政府支付醫(yī)療保險(xiǎn)與歐洲或加拿大的保險(xiǎn)形式相同，即實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性保險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)低、保障高；而大多數(shù)則認(rèn)為政府醫(yī)療保險(xiǎn)與美國(guó)傳統(tǒng)價(jià)值觀沖突，這是在破壞美國(guó)的自由價(jià)值觀念。一直以來(lái)，美國(guó)人對(duì)政府控制醫(yī)保的任何措施始終保持著高度的警惕性，他們青睞的是目前市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)保，堅(jiān)決反對(duì)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。所以公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要最終被美國(guó)公眾接受，首先要改變他們對(duì)于政府提供醫(yī)保的看法，這等于要改變美國(guó)公眾根深蒂固的自由觀念，此舉談何容易。

再次，醫(yī)療改革法案還要求所有的人必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。議案要求，從2014年開(kāi)始，所有美國(guó)公民和合法居民都要參加保險(xiǎn)，否則個(gè)人將被處以一年750美元或占收入2%的罰款，家庭將被處以最多2250美元或占家庭總收入2%的罰款。這項(xiàng)議案遭到多方抗議。首先是中產(chǎn)階層：根據(jù)有些機(jī)構(gòu)的評(píng)估，醫(yī)改后保險(xiǎn)費(fèi)要上升，這樣會(huì)讓得不到政府補(bǔ)貼的中產(chǎn)階層在醫(yī)療保險(xiǎn)上比原來(lái)支付得多。其次便是年輕人：他們獲得醫(yī)療賠償?shù)母怕屎苄?，但若依照醫(yī)改法案，也不得不購(gòu)買保險(xiǎn)，這對(duì)他們來(lái)說(shuō)等于把錢“捐”給了“慈善事業(yè)”。抗議聲音最強(qiáng)的是美國(guó)眾多的小企業(yè)。他們的企業(yè)規(guī)模小，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力，利潤(rùn)相對(duì)很小。為了求得生存，他們通常不給雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，但若法案得以實(shí)施，將不得不為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將向政府繳納罰款，這將導(dǎo)致小企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本大幅增加。如果經(jīng)營(yíng)成本過(guò)高，小企業(yè)不得不裁員甚至還可能失去在市場(chǎng)上生存的機(jī)會(huì)。占美國(guó)社會(huì)大多數(shù)的中產(chǎn)階層、年輕人以及在美國(guó)承擔(dān)減少失業(yè)率大任的小企業(yè)都會(huì)因此受損。他們?yōu)榱俗约旱睦?，?huì)堅(jiān)決反對(duì)此項(xiàng)方案的。

公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資金來(lái)源也是阻礙此法案實(shí)施的一大難題。鑒于美國(guó)令人難堪的財(cái)政赤字，政府顯然無(wú)力承擔(dān)這項(xiàng)耗資巨大的醫(yī)改方案。眾議院的解決方案是“劫富濟(jì)貧”——向富有階層征稅。議案規(guī)定向收入超過(guò)50萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)100萬(wàn)美元的富有家庭征收5.4%的收入附加稅。而參議院的解決方案是向高額保單征稅以獲得資金。無(wú)論哪種征稅方案，總會(huì)損害一些勢(shì)力強(qiáng)大的階層的利益。而且美國(guó)公眾也認(rèn)為此舉將導(dǎo)致醫(yī)改成本增加，政府財(cái)政支出的進(jìn)一步擴(kuò)大會(huì)使聯(lián)邦赤字雪上加霜，作為納稅人的美國(guó)公眾會(huì)因此受損。無(wú)疑他們將會(huì)盡力阻止此項(xiàng)法案變成現(xiàn)實(shí)。

除此之外，公共醫(yī)改方案還對(duì)一些利益集團(tuán)不利。保險(xiǎn)公司認(rèn)為這是政府介入市場(chǎng)的措施，政府干預(yù)會(huì)打亂正常的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)空間縮小，利潤(rùn)受損；制藥業(yè)擔(dān)心政府設(shè)立的公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)變成一個(gè)壟斷的買方，壓低價(jià)格，而且會(huì)加入對(duì)廉價(jià)商品的需求直接影響他們的收益；私人醫(yī)師則認(rèn)為花錢看病就像花錢吃飯一樣是天經(jīng)地義的事情，看病不花錢或者少花錢，醫(yī)生如何生存？這些利益集團(tuán)的力量不可小視，回顧美國(guó)艱難的醫(yī)改歷史，歷次醫(yī)改無(wú)一不在商業(yè)保險(xiǎn)﹑藥品行業(yè)和醫(yī)生協(xié)會(huì)等既得利益集團(tuán)的反對(duì)下流產(chǎn)。