新醫(yī)改職能分工終于明晰

“九龍治水”是公眾對目前我國“政出多門”問題的典型表述，衛(wèi)生領域也不例外。這在新醫(yī)改方案醞釀中表現得尤為明顯。如國家醫(yī)改協調小組成員由最初14個部委組成，到后增加到16個。多方角力之下，新醫(yī)改方案最終成稿前后經歷15個月。

相比方案制訂，“實操”必須厘清部門職能?！豆ぷ靼才拧分?，出現頻率最高的，與新醫(yī)改操作相關主要部門為：衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部及發(fā)改委。而財政部、民政部、保監(jiān)會也有相關工作任務。

所有部委的工作任務，都將圍繞如下五項醫(yī)改重點展開：基本醫(yī)療保障制度建設；建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和推進公立醫(yī)院改革試點。

除去部委職能分工，從《工作安排》還看出了新醫(yī)改實施的制度細節(jié)與操作步驟。

最高封頂線上調

新醫(yī)改中的醫(yī)保制度改革方向已明確。

提高基本醫(yī)療保障水平是首要目標?！豆ぷ靼才拧诽岢?，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。已建立大額醫(yī)療費用補助的地區(qū)可于2010年達到該標準?！?/p>

再如，50%統籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合住院費用報銷比例比2008年分別提高5個百分點。

現行中國醫(yī)保制度安排中，無論是新農合還是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，都有報銷封頂線控制，超過封頂線的醫(yī)療費用需要個人自己承擔。

就在23日，在世界銀行的《中國農村衛(wèi)生改革》發(fā)布會上，世行專家韋格斯塔夫指出，相比中國醫(yī)保制度中的報銷封頂線控制，發(fā)達國家衛(wèi)生體制中沒有相應制度安排。為了避免貧苦人口個人負擔過重，會設定個人自付的最高限額。

《世行報告》對中國醫(yī)改建言，要制定有利于貧苦人口、限制患者經濟風險的共付政策。即需要取消現有的補償封頂線，并規(guī)定每個家庭在服務范圍之內年度自付費用的最高限額，取消貧苦人口的自付(最好包括年收入在850元貧困線以下的人口，而不僅是醫(yī)療救助對象)。韋格斯塔夫認為，“取消封頂線對中國而言需要一個過程，但應該朝此努力?！?/p>

“中國醫(yī)保保障能力是低水平起步，籌資有限，保障力度有限?！比吮２可鐣Ｕ涎芯克硌芯繂T董朝暉解釋，隨著籌資能力提高，醫(yī)保封頂線也會跟著提高。

無論是哪種醫(yī)保制度，現行報銷范圍主要鎖定在“住院費用”上，即門診醫(yī)療花費需要自付。對此，新醫(yī)改中已有所設計?！豆ぷ靼才拧分赋?，要在30%統籌地區(qū)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診費用統籌試點，三分之一統籌地區(qū)新農合門診費用統籌得到鞏固完善。

“醫(yī)保門診費用統籌，意味著門診費用也納入共濟即報銷范疇?！倍Q。

鑒于三項醫(yī)保制度(新農合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)分屬衛(wèi)生部和人保部管理，上述改革任務由衛(wèi)生部和人保部負責。

此外，醫(yī)保管理體制改革目標，也體現出“人保部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會負責”——鼓勵有條件的地方逐步整合基本醫(yī)療保障經辦管理資源，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。

11月底前基本藥物見分曉

作為新醫(yī)改的改革重點之一，從概念到政策，一直存在著爭議。

“本來說4月底出臺方案，到現在沒有出來，并不是放‘空炮’?！?月11日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏表示，之所以至今尚未出臺國家基本藥物政策，緣于對于目錄本身，各方存在不同意見。同時，相關配套措施尚未完善，如基本藥物定價、醫(yī)保報銷、醫(yī)療機構配備使用等。

但從《工作安排》中顯示，決策者對其提出了時限和部門職能分工。

2009年11月底前，“人保部、衛(wèi)生部負責”完成國家基本醫(yī)療保險藥品目錄調整工作，將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物。

“發(fā)改委、衛(wèi)生部負責”不遲于2009年12月份每個省(區(qū)、市)在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構)實施基本藥物制度，包括實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售。

此外，“發(fā)改委負責”在國家基本藥物目錄發(fā)布后，核定并公布基本藥物零售指導價格?！靶l(wèi)生部負責”制定并出臺臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集。

公立醫(yī)院改革擬定12試點城市

公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改中最關鍵、最難的環(huán)節(jié)，在五項醫(yī)改重點中的唯一一項沒給出改革方案，而以試點形式展開。

對此，《工作安排》給出了公立醫(yī)院改革的實施步驟安排，即公立醫(yī)院改革按照先行試點、逐步推開的原則進行。2009年在東、中、西部地區(qū)選擇12個左右具備一定條件的地級市，在100所左右公立醫(yī)院進行改革試點，探索公立醫(yī)院維護公益性與提高效率的具體實現形式。

公立醫(yī)院改革五項政策制定，均由衛(wèi)生部“負責”。

其中包括，定點地區(qū)制定公立醫(yī)院區(qū)域布局和結構調整規(guī)劃；鼓勵社會資本投入醫(yī)療服務領域；探索政事分開、管辦分開的有效形式；完善醫(yī)院法人治理結構，推進人事制度改革；加強公立醫(yī)院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度；擬定全國統一的醫(yī)院電子病歷標準和規(guī)范以及100種常見疾病臨床路徑，在50家醫(yī)院開展試點。

“公立醫(yī)院補償機制”是公立醫(yī)院改革的最難、最復雜的內容。對此，三部門(衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部)負責研究擬定推進醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務費、調整醫(yī)療服務價格的政策，使試點公立醫(yī)院逐步實現由服務收費和政府補助進行補償。