北京社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算：新方法帶來(lái)新挑戰(zhàn)

醫(yī)保管理部門會(huì)有科學(xué)程序

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心副主任杜鑫介紹說(shuō)，就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算正式啟動(dòng)后，哪些費(fèi)用容易被拒付，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常關(guān)心的問題。不管是按項(xiàng)目付費(fèi)，還是單病種付費(fèi)，或者是定額付費(fèi)，主要的問題是需要建立一種費(fèi)用調(diào)整機(jī)制，和一套比較科學(xué)的辦法。

管理部門費(fèi)用結(jié)算的工作流程是，費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院方進(jìn)行記賬管理，凡是基金支付的部分由醫(yī)院墊付，個(gè)人只繳納自付部分。

管理部門的審核人員對(duì)醫(yī)院墊付的費(fèi)用進(jìn)行審核，看化驗(yàn)檢查項(xiàng)目和病情、用藥和病情是否一致，是否存在疑問。如果紙介層面上沒有可疑的，就可以對(duì)這份單據(jù)直接進(jìn)行結(jié)算支付。如果審核過程中存在問題或者有疑問，如化驗(yàn)沒有必要做、藥品應(yīng)用不符合規(guī)定等，醫(yī)保管理部門就會(huì)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)保部門提供相關(guān)資料，或者復(fù)查病歷，通過這些資料判斷這些問題是否符合醫(yī)保規(guī)定或是物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)保部門會(huì)拒付。在這個(gè)過程中，醫(yī)保管理部門還會(huì)和醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的溝通。

之后，醫(yī)保管理部門每周召開內(nèi)部匯總會(huì)議，所有審核人員將上一周審核中發(fā)現(xiàn)的問題逐一匯報(bào)，逐一討論。如果還有疑問，就會(huì)向上級(jí)部門匯報(bào)，確認(rèn)支付還是不支付。

如果對(duì)一些結(jié)論性的問題產(chǎn)生分歧，醫(yī)保管理部門會(huì)提請(qǐng)專家委員會(huì)進(jìn)行討論。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)＜椅瘑T會(huì)進(jìn)行申訴，專家委員會(huì)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的申訴理由，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定進(jìn)行討論，支付或者不支付最后由專家委員會(huì)作出決定。

哪些費(fèi)用容易被拒付

杜鑫說(shuō)，從實(shí)際情況看，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要在三個(gè)方面容易發(fā)生問題，即藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。

藥品方面要注意的問題比較多：

一是超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥限定用藥。藥品方面不予支付的范圍包括：醫(yī)保目錄外的藥品；在目錄內(nèi)，但是超過了醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定，比如二級(jí)醫(yī)院的用藥在一級(jí)醫(yī)院使用；超藥品說(shuō)明書范圍，主要是一些用藥超越其適應(yīng)癥。

醫(yī)療保險(xiǎn)的限定用藥主要有幾種方式：第一是限定適應(yīng)癥，第二限定門診使用，第三規(guī)定一些險(xiǎn)種，第四規(guī)定了個(gè)人負(fù)擔(dān)，同時(shí)還有其他方面的限定。在審核過程中就要求，凡藥品同時(shí)注有兩種以上的限定要求時(shí)，應(yīng)同時(shí)按照這個(gè)要求來(lái)辦理。比如規(guī)定的有“適”“限”，就意味著患者不僅要滿足適應(yīng)癥，同時(shí)要二級(jí)以上的醫(yī)院才可以使用。

二是超藥品說(shuō)明書用藥。有的同類藥說(shuō)明書與宣傳手冊(cè)在療程和用量上不一致，那么支付就以說(shuō)明書為依據(jù)。如果改變給藥途徑或非正規(guī)方法給藥，比如抗生素改為腹腔注射，或者一些注射劑改為口服、霧化吸入等，與藥品說(shuō)明書上規(guī)定的給藥途徑不一致的，這些費(fèi)用也不能支付。

三是超療程和超藥品劑量。特別要注意單次劑量，尤其是抗生素，容易超量超療程使用。

四是出院帶藥。出院帶藥明確規(guī)定帶藥不超7天，行動(dòng)不便者不超兩周。但在檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院帶藥超量的問題，如一個(gè)帶藥醫(yī)囑執(zhí)行了兩次等。

診療項(xiàng)目方面要注意的問題：

常見的問題為：自立項(xiàng)目收費(fèi)，靠項(xiàng)目收費(fèi)，超實(shí)際服務(wù)量收費(fèi)。

自立項(xiàng)目收費(fèi)主要集中在個(gè)別醫(yī)院，如口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、傳染病消毒這些費(fèi)用，屬于沒有收費(fèi)依據(jù)的項(xiàng)目。

靠項(xiàng)目收費(fèi)就是沒有報(bào)批，靠到已有收費(fèi)范圍里。比如房間床位消毒費(fèi)，或者有項(xiàng)目向更高標(biāo)準(zhǔn)靠，如國(guó)產(chǎn)監(jiān)護(hù)儀按進(jìn)口收費(fèi)、管道氧按照呼吸機(jī)給氧收費(fèi)。

實(shí)際收費(fèi)數(shù)量和應(yīng)用數(shù)量無(wú)法進(jìn)行對(duì)應(yīng)。兩種數(shù)量不一致時(shí)，只能按照實(shí)際數(shù)量進(jìn)行給付。還有對(duì)計(jì)量單位掌握不準(zhǔn)確出現(xiàn)一些問題，比如B超的單系統(tǒng)、多系統(tǒng)問題，CT核磁按部位計(jì)，中醫(yī)針灸按部位計(jì)等，最高一天收費(fèi)50人次。這些都是不符合物價(jià)規(guī)定收費(fèi)依據(jù)的，所以不能支付。

醫(yī)用耗材使用方面的問題：

一次性耗材是唯一沒有實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)入管理的一部分，其性質(zhì)更接近藥品，由于沒有明確的耗材使用范圍及支付范圍，目前實(shí)施的是排出制的管理辦法。

一是已有文件明確不報(bào)銷的耗材不支付，如保護(hù)傘、帶膜支架。二是無(wú)醫(yī)療器械注冊(cè)證，以及無(wú)物價(jià)合法收費(fèi)途徑的耗材不予支付。三是耗材項(xiàng)目不在基金支付范圍以內(nèi)的不予以考慮。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新耗材前，要與醫(yī)保部門進(jìn)行溝通。

專家提醒，耗材方面自立項(xiàng)目收費(fèi)是比較嚴(yán)重的問題。如留置針穿刺，深靜脈置管等非換藥項(xiàng)目收取敷藥費(fèi)；手術(shù)中收取一次性口罩、橡膠手套、手術(shù)衣的費(fèi)用；監(jiān)護(hù)儀收取電極片的費(fèi)用等，這些醫(yī)?；鸲疾荒苡枰灾Ц丁?/p>

須兼顧供需雙方利益

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心原主任賈方紅認(rèn)為，新的醫(yī)保管理制度要兼顧供需雙方利益。她說(shuō)，目前醫(yī)保管理的工作量大增，無(wú)論政府哪個(gè)部門主管醫(yī)療保障，在協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供需雙方利益時(shí)，容易出現(xiàn)代表供方利益忽視需方利益，或者代表需方利益忽視供方利益的利益失衡。在改革方法上，容易出現(xiàn)的矛盾是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展時(shí)忽視醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，注重醫(yī)療費(fèi)用平穩(wěn)發(fā)展的時(shí)候又忽視了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，具有強(qiáng)制性的特性，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦具有壟斷性的特點(diǎn)，醫(yī)院缺乏平等對(duì)話權(quán)。此外，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員與供方需方的數(shù)量不相匹配，操作方式上具有粗放型的特點(diǎn)，醫(yī)保往往以簡(jiǎn)單定額的方式對(duì)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行管理，缺乏協(xié)商談判機(jī)制，同時(shí)對(duì)醫(yī)院檢查方式不明晰，隨意性較大。

賈方紅認(rèn)為，要解決這些問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院要轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)理念。其一，醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間是平等的民事主體關(guān)系，而非管理關(guān)系。其二，醫(yī)保和醫(yī)院是合作關(guān)系，不是斗爭(zhēng)關(guān)系。其三，醫(yī)療保險(xiǎn)重在如何合理保障醫(yī)療，減少浪費(fèi)，提高資金的使用效率，而并非是為了基金結(jié)余控制費(fèi)用。這三個(gè)觀念必須轉(zhuǎn)變，這樣才能達(dá)成共識(shí)，才能把醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)曹榮桂對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了幾點(diǎn)希望：

一是醫(yī)院要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通對(duì)話，如實(shí)反映在醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算中出現(xiàn)的問題。醫(yī)院作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用都將在醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算必將成為醫(yī)保管理的重要問題，對(duì)醫(yī)保核算中發(fā)生的問題，政府主管部門和醫(yī)院要溝通交流，共同協(xié)商找出解決問題的辦法。

二是醫(yī)療行為既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求，又要滿足病人的需求。他說(shuō)，希望醫(yī)保政策主管部門在制訂費(fèi)用審核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，廣泛聽取各方面的意見，聽取醫(yī)院、醫(yī)保辦的意見和價(jià)格主管部門的建議，使醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)要科學(xué)化、制度化、合理化，既嚴(yán)格規(guī)范，又有可操作性。

三是要嚴(yán)格紀(jì)律，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是民生工程，管好用好醫(yī)保費(fèi)用是義不容辭的責(zé)任。一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)法律意識(shí)淡薄，法制觀念不強(qiáng)，在醫(yī)保管理中出現(xiàn)一些不良現(xiàn)象，對(duì)于這些侵害國(guó)家和人民財(cái)產(chǎn)的犯罪行為，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)呼吁國(guó)家司法部門給予懲罰。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作人員要積極主動(dòng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作，向醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)保政策，使醫(yī)保管理與質(zhì)量管理、新技術(shù)開展、績(jī)效管理相結(jié)合，使醫(yī)保管理和醫(yī)院管理走上健康和諧，可持續(xù)發(fā)展的道路。