當(dāng)用人單位和勞動(dòng)者繳納了社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用,同時(shí)企業(yè)或勞動(dòng)者又購買了商業(yè)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn),結(jié)果商業(yè)保險(xiǎn)公司以勞動(dòng)者已經(jīng)從社會(huì)保險(xiǎn)中獲得支付醫(yī)療保險(xiǎn)金為由,拒絕支付商業(yè)保險(xiǎn)賠償,這樣的案例和糾紛屢見不鮮。 對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)合同中因醫(yī)療費(fèi)用引發(fā)的糾紛,其最大的分歧在于能否適用補(bǔ)償性原則。目前商業(yè)保險(xiǎn)界和法律界對(duì)此問題的認(rèn)識(shí)存在著分歧,保險(xiǎn)法對(duì)此未作明確的規(guī)定,最高人民法院也未作司法解釋。

在我國,由于保險(xiǎn)立法對(duì)保險(xiǎn)合同采勸財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)""與""人身保險(xiǎn)""的""二分法""體制,因此我國保險(xiǎn)法界之通說認(rèn)為損害補(bǔ)償原則,僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn),并不適用于人身保險(xiǎn)。因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)的標(biāo)的是生命或身體,生命無價(jià),難以用金錢來衡量其價(jià)值,所以醫(yī)療保險(xiǎn)不能適用補(bǔ)償性原則。并且,中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》[保監(jiān)函(2001)156號(hào)]第二條規(guī)定:""根據(jù)保險(xiǎn)法第十八條‘保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的,保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力’,對(duì)于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。""因此,從保險(xiǎn)法律基本原則和相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定來看,法律不承認(rèn)補(bǔ)償性原則在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的適用,也即勞動(dòng)者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中都享有完全的權(quán)利,商業(yè)保險(xiǎn)公司不得以勞動(dòng)者已經(jīng)從社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)里獲得支付為由,拒絕支付商業(yè)保險(xiǎn)賠償,除非保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已經(jīng)向投保人明確說明不支付。

而商業(yè)保險(xiǎn)界的看法是,根據(jù)補(bǔ)償性原則,被保險(xiǎn)人不應(yīng)從承保損失中獲利。也就是說,被保險(xiǎn)人在發(fā)生損失后的財(cái)務(wù)狀況不應(yīng)該比未發(fā)生時(shí)更好。所以,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)適用補(bǔ)償性原則,以勞動(dòng)者在疾病或意外事故中所受損失為限進(jìn)行補(bǔ)償,勞動(dòng)者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里享受的權(quán)利成互補(bǔ)關(guān)系,對(duì)于已經(jīng)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中補(bǔ)償了的部分,那商業(yè)保險(xiǎn)則不會(huì)再進(jìn)行補(bǔ)償。也就是說,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能重復(fù)補(bǔ)償,不能讓勞動(dòng)者得到額外的收益。

從風(fēng)險(xiǎn)保障范圍看,勞動(dòng)者發(fā)生疾病或者意外事故的情況是難以預(yù)計(jì)且多種多樣的,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)的范圍不足以涵蓋這些情況的發(fā)生,因?yàn)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)并不承擔(dān)勞動(dòng)者所遇到的所有風(fēng)險(xiǎn),我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方針是""廣覆蓋,低水平"",它只承擔(dān)一些普遍性的風(fēng)險(xiǎn),而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則可在統(tǒng)籌之后發(fā)揮作用,針對(duì)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)保障需要設(shè)計(jì)出各種各樣、五花八門的商業(yè)險(xiǎn)種,從而起到對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,這樣有利于充分保護(hù)勞動(dòng)者的權(quán)益。但是,此互補(bǔ)性不等于對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的賠付范圍的互補(bǔ),也就是說,商業(yè)保險(xiǎn)公司不能僅對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,而應(yīng)該二者并行補(bǔ)償,重復(fù)補(bǔ)償。

從法理的角度來講,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生于兩種不同的法律關(guān)系,勞動(dòng)者在兩個(gè)不同的法律關(guān)系里享受的權(quán)利與義務(wù)應(yīng)該是對(duì)等的。當(dāng)用人單位和勞動(dòng)者繳納了社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi),同時(shí)企業(yè)或勞動(dòng)者又購買了商業(yè)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn),勞動(dòng)者或企業(yè)一方已履行了其義務(wù),支付了必要的""對(duì)價(jià)"",自然就有在這兩個(gè)法律關(guān)系里享有得到補(bǔ)償?shù)臋?quán)利。主張勞動(dòng)者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里的權(quán)利是互補(bǔ)的,以勞動(dòng)者享受了社會(huì)保險(xiǎn)中的權(quán)利而減輕或不履行其在商業(yè)保險(xiǎn)中的應(yīng)盡義務(wù),是混淆了這兩個(gè)法律關(guān)系的區(qū)別,從而損害了勞動(dòng)者的合法權(quán)利。

從法律精神和法律的規(guī)定來講,商業(yè)保險(xiǎn)公司僅對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的做法,違背保險(xiǎn)法律的宗旨和規(guī)定。保險(xiǎn)法第六十八條規(guī)定:""人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。""在這一條里,法律不限定被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)方和第三人處分別獲得保險(xiǎn)利益和損害賠償利益,充分體現(xiàn)了生命無價(jià),對(duì)被保險(xiǎn)人以充分的保護(hù)。同理,醫(yī)療保險(xiǎn)作為人身保險(xiǎn)的一種,法律上對(duì)此也不禁止重復(fù)保險(xiǎn),也充分體現(xiàn)了對(duì)生命權(quán)利的救濟(jì)和保護(hù)。

從勞動(dòng)者或用人單位購買商業(yè)保險(xiǎn)的目的來看,是為了獲得更多的保障和收益。勞動(dòng)者或企業(yè)繳納了社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和購買了商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn),付出了雙份的費(fèi)用,就應(yīng)當(dāng)?shù)玫诫p份的賠償。如果不是這樣,就應(yīng)當(dāng)在訂立保險(xiǎn)合同里附上保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款,聲明被保險(xiǎn)者不能得到雙重補(bǔ)償,否則就應(yīng)按法律法規(guī)辦事,使勞動(dòng)者的權(quán)益得到充分保障。