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江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)政策簡(jiǎn)介
2016-11-29 08:00:13
無(wú)憂保
一、參保范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及其全部職工(含國(guó)家公務(wù)員)和雇工參加生育保險(xiǎn)。
用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊(cè)登記地參加生育保險(xiǎn)。用人單位為國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地參加生育保險(xiǎn)。中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所在地參加生育保險(xiǎn)。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
用人單位按照本單位上月職工工資總額0.8%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位上月職工工資總額超過(guò)江門(mén)市上年度在崗職工月平均工資(2015年7月1日前按2013年城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資3571元計(jì)算，2015年7月1日至2016年6月30日按統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的2014年城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資計(jì)算)的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照江門(mén)市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計(jì)算;用人單位無(wú)上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計(jì)算。
三、享受生育保險(xiǎn)待遇的條件和時(shí)間
(一)用人單位應(yīng)自2015年1月1日起按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工自2015年1月1日起按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。參保職工從用人單位按規(guī)定依時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，可按規(guī)定享受發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇。
(二)用人單位未依時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由生育保險(xiǎn)基金支付新發(fā)生的費(fèi)用。新發(fā)生的費(fèi)用指補(bǔ)繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
(三)2015年1月1日前已分娩或已施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險(xiǎn)待遇的，按《江門(mén)市失業(yè)工傷生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(江府辦〔2009〕106號(hào))規(guī)定享受待遇。
2015年1月1日已懷孕未分娩的參保職工，按廣東省203號(hào)令規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。其中1月1日前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金不予支付。
四、生育保險(xiǎn)的待遇
范圍(一)生育保險(xiǎn)待遇范圍生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)：1.生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。2.計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(二)生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付范圍生育保險(xiǎn)基金支付生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍：1.因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;2.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;3.應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;4.在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
5.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
(三)生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)(如下表):
繳費(fèi)情況
費(fèi)用類別
就醫(yī)類型
基金支付比例
基金累計(jì)支付最高限額
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年
生育
辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)并且在就醫(yī)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育
100%
--
分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
100%
--
未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育
60%
按我市相同級(jí)別的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育
60%
因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育
100%
非因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育
50%
3000元
計(jì)劃生育手術(shù)
在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的
100%
參照我市相同級(jí)別的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)
100%
按二級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
非因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)
30%
按我市一級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的
生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后次月起的1年內(nèi)，按累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
職工失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用
按上述基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
職工達(dá)到法定退休年齡后發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用
職工未就業(yè)配偶
生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育或終止妊娠的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的待遇
(四)生育津貼計(jì)算公式生育津貼=職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。用人單位上年度職工月平均工資，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。
(五)生育津貼假期類型和天數(shù)(如下表)：
假期類型
假期天數(shù)
女職工產(chǎn)假
順產(chǎn)的
98天
難產(chǎn)的
98天+30天=128天
生育多胞胎的
每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天
懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的
15天
懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的
42天
計(jì)劃生育手術(shù)休假
取出宮內(nèi)節(jié)育器的
1天
放置宮內(nèi)節(jié)育器的
2天
施行輸卵管結(jié)扎的
21天
施行輸精管結(jié)扎的
7天
施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的
14天
注：同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。
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