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職工生育保險待遇審核表介紹
2016-12-04 08:00:11
無憂保
職工生育保險待遇審核表
女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫(yī)保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)手續(xù)確認(rèn)及申報生育定點醫(yī)院。
說明:
1、職工本人生育出院7日內(nèi)向用人單位提出申請，用人單位30日內(nèi)持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;
2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險待遇審核表
用人單位名稱： 編號：
姓名
民族
出生年月
身份證號
醫(yī)?？?/a>號
生育證件編號
家庭住址
聯(lián)系電話
生育情況
懷孕日期
年 月 日
生育胎次
第一胎 第二胎 多胎
分娩或流產(chǎn)
年 月 日
生育情況
流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn)
多胞胎數(shù)
懷孕天數(shù)
生育醫(yī)院
生育醫(yī)療費(fèi) 是 否
定額報銷
是否晚育
是 否
當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)
休假天數(shù)
津貼總額
元
休假起止時間
年 月 日至 年 月 日
孕前工資
職工意見
職工簽字：
年 月 日
用人單位意見
（蓋章）
經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日
醫(yī)保中心審核意見
（蓋章）
經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日
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