0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療待遇保險(xiǎn)醫(yī)療生育保險(xiǎn)
2016廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇申請(qǐng)表-生育保險(xiǎn)查詢
2016-12-23 08:00:14
無(wú)憂保
2016廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇申請(qǐng)表
參保人姓名
參保單位
個(gè)人電腦號(hào)
單位社保號(hào)
未就業(yè)配偶姓名
單位經(jīng)辦人
配偶身份證號(hào)碼
經(jīng)辦人聯(lián)系電話
參保人聯(lián)系電話
所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
申 請(qǐng) 理 由（在相應(yīng)欄目□上打√）
□ 急診在非選定醫(yī)院就醫(yī)
□ 經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)
□ 繳費(fèi)滿1年未辦就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)
□ 繳費(fèi)滿1年未按規(guī)定就醫(yī)
□ 生育或?qū)嵤┯?jì)生手術(shù)時(shí)繳費(fèi)未滿1年現(xiàn)滿1年
□ 其他符合規(guī)定就醫(yī)
就 醫(yī) 醫(yī) 院
醫(yī) 院 等 級(jí)
醫(yī) 療 總 費(fèi) 用
萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分
申請(qǐng)更改待遇支付方式（請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)支付的方式上“√”，并按要求準(zhǔn)確填寫相應(yīng)內(nèi)容）
□申請(qǐng)對(duì)個(gè)人支付
銀行帳號(hào)
開戶名稱
開戶銀行
□申請(qǐng)對(duì)單位支付
撥付單位社保號(hào)
撥付單位名稱
申請(qǐng)更改支付方式事由
單位確認(rèn) (蓋章)
年 月 日
以 下 由 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫
受 理 號(hào)
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)章
年 月 日
受 理 人
對(duì)申請(qǐng)更改支付方式審批意見(jiàn)
審核人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日
更改支付方式 應(yīng)支付金額
結(jié)算經(jīng)辦人
注：
1.此表由參保單位或參保人填寫，經(jīng)參保單位確認(rèn)。
2.生育醫(yī)療待遇原則上支付至參保人所在單位，如遇單位帳戶凍結(jié)、單位無(wú)對(duì)公帳戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫申請(qǐng)更改待遇支付方式相應(yīng)欄目?jī)?nèi)容及事由。申請(qǐng)對(duì)單位支付的，支付到原參保單位的社保帳戶。申請(qǐng)對(duì)個(gè)人支付的，可支付到參保人(遺屬)或參保單位的法定代表人個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。
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