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生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)單-生育保險(xiǎn)查詢
2017-01-06 08:00:16
無憂保
生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)單
姓名（女方）
本人婚姻情況
□初婚 □再婚
聯(lián)系地址
郵政編碼
戶籍地址
聯(lián)系電話
現(xiàn)工作單位名稱
單位電話
現(xiàn)工作單位地址
本次懷孕結(jié)果
□流產(chǎn) □分娩:___男___女；姓名：
代申領(lǐng)人姓名
代申領(lǐng)人身份證號(hào)
姓名（男方）
本人婚姻情況
□初婚 □再婚
聯(lián)系地址
郵政編碼
戶籍地址
聯(lián)系電話
現(xiàn)工作單位名稱
單位電話
現(xiàn)工作單位地址
雙方本次婚姻前的生育情況
男方：□0個(gè) □1個(gè) □2個(gè) □2個(gè)以上：___男 ___女女方：□0個(gè) □1個(gè) □2個(gè) □2個(gè)以上：___男 ___女
雙方本次婚姻后的生育情況（不包括這次分娩）
______年___月___日生育___個(gè)孩子； □男 □女 姓名：________
申領(lǐng)確認(rèn)
以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 申領(lǐng)人簽名： 申領(lǐng)日期： 年 月 日
填寫人： 填寫日期： 年 月 日
附件資料：_______張
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