0571-22931819
常州:在保費不變的情況下生育保險待遇提高
2017-01-10 08:00:17
無憂保
今年12月1日起，在保險費率不變的情況下，我市將提高全市職工生育保險待遇;擴大市區(qū)參保人員門診醫(yī)療費用補貼范圍，將普通門診醫(yī)療費用納入補貼范圍。
記者從我市11日召開的新聞發(fā)布上獲悉，今年，市委市政府將提高醫(yī)療保險和生育保險待遇納入全市六十項重點工程內容，先后出臺了《市政府關于調整常州市職工生育保險有關政策的通知》(常政規(guī)〔2011〕8號)和《市政府關于頒發(fā)<常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法>的通知》(常政規(guī)〔2011〕9號)。
生育保險制度大幅度調整
1、提高了生育保險待遇
第一，產前檢查實行定額補貼。參保人員參保人員妊娠3個月以上不滿7個月流、引產的，產前檢查費定額補貼標準為500元/人;7個月以上引產及生育的，產前檢查費定額補貼標準為1000元/人。
第二，生育醫(yī)療費實現(xiàn)限額報銷、超額分擔。參保人員產時發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，4200元以內部分由職工生育保險基金全額支付;超過4200元的部分，由基金支付90%，個人承擔10%。
參保后失業(yè)的女職工在領取失業(yè)保險金期間享受生育的醫(yī)療費用待遇。參保男職工未就業(yè)配偶可按參保人員補償標準的50%享受生育的醫(yī)療費用待遇。
第三，生育醫(yī)療費用實行實時結算為主的補充方式。參保人員持職工醫(yī)?？?/a>再生育保險定點醫(yī)療機構刷卡發(fā)生的應當由生育保險基金承擔的醫(yī)療費用，由生育保險基金直接與醫(yī)療機構結算。
2、明確了享受生育保險待遇的條件。
需要享受職工生育保險待遇的人員，應當符合國家和省計劃生育有關規(guī)定，并參加生育保險。符合享受職工生育保險待遇條件的人員，如果同時符合享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療保險有關待遇的，本人可選擇其中一種保障待遇，不得重復享受。
3、實現(xiàn)了生育保險市級統(tǒng)籌
職工生育保險在全市范圍內逐步統(tǒng)一參保范圍和參保對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和費率辦法、統(tǒng)一待遇水平和支付標準、統(tǒng)一經辦流程和信息系統(tǒng)。同時，建立職工生育保險市級統(tǒng)籌調劑金制度。
普通門診醫(yī)療費用，納入補貼范圍
職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌是指參保人員在一個自然年度內發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用達到一定金額后，由醫(yī)保基金給予一定補貼的制度。
我市普通門診統(tǒng)籌設立起付標準、最高限額和補貼比例。起付標準統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休(退職)人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標準但在最高限額以內的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補貼70%，在二、三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補貼50%。
關于調整常州市職工生育保險有關政策的通知
為進一步完善我市職工生育保險制度，提高生育保險保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險規(guī)定》(省政府令第161號)等有關規(guī)定，結合我市實際情況,現(xiàn)就職工生育保險政策調整有關事項通知如下：
一、實行職工生育保險市級統(tǒng)籌
職工生育保險在全市范圍內逐步統(tǒng)一參保范圍和參保對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和費率標準、統(tǒng)一待遇水平和支付標準、統(tǒng)一經辦流程和信息系統(tǒng)。
建立職工生育保險市級統(tǒng)籌調劑金。各地每年按上一年度職工生育保險基金應收入額的一定比例提取市級統(tǒng)籌調劑金，提取比例暫定為7%，調劑金規(guī)模達到全市職工生育保險基金1個月的支付水平時，原則上不再提取。市級統(tǒng)籌調劑金在各地財政專戶暫存，由市統(tǒng)籌用于適當彌補各地職工生育保險基金缺口，具體管理辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。
二、生育醫(yī)療費用待遇
生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。納入職工生育保險范圍的生育醫(yī)療費用實行“定額補貼、實時結算和零星報銷相結合”的補償辦法，由職工生育保險基金支付;超出職工生育保險范圍的，由參保人員自行承擔：
(一)生育的醫(yī)療費用
生育的醫(yī)療費用包括妊娠后的產前檢查費、產時住院醫(yī)療費、因生育引起的流、引產醫(yī)療費和妊娠期間至產后120天內因生育并發(fā)疾病(以下簡稱“因生育并發(fā)疾病”)的住院醫(yī)療費。因生育并發(fā)的疾病包括重度先兆子癇、子癇、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、產后出血、產后急性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血、產褥感染。因生育并發(fā)疾病的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據(jù)實際情況予以調整并向社會公布。
參保人員發(fā)生的產前檢查費實行定額補貼。參保人員妊娠3個月以上不滿7個月流、引產的，產前檢查費定額補貼標準為500元/人;7個月以上引產及生育的，產前檢查費定額補貼標準為1000元/人。
參保人員產時發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，4200元以內部分由職工生育保險基金全額支付;超過4200元的部分，由基金支付90%，個人承擔10%。參保人員因生育引起的流、引產發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費，由職工生育保險基金按計劃生育的醫(yī)療費用標準支付。參保人員因生育并發(fā)疾病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，由職工生育保險基金支付90%，個人承擔10%。參保人員持職工醫(yī)保IC卡在職工生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的產時住院醫(yī)療費、因生育引起的流、引產醫(yī)療費和因生育并發(fā)疾病的住院醫(yī)療費，應當由職工生育保險基金支付的，實行刷卡實時結算。參保人員符合規(guī)定的急診、搶救或異地(含市外轉院，下同)生育，在非職工生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，應當由職工生育保險基金支付的，由職工生育保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)按規(guī)定予以報銷。
參保后失業(yè)的女職工在領取失業(yè)保險金期間享受生育的醫(yī)療費用待遇。參保男職工未就業(yè)配偶可按參保人員補償標準的50%享受生育的醫(yī)療費用待遇。
(二)計劃生育的醫(yī)療費用
計劃生育的醫(yī)療費用包括因計劃生育需要，實施放置(取出)宮內節(jié)育器、避孕藥皮下埋植(取出)術、流產術、引產術、絕育和復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。
參保人員持職工醫(yī)保IC卡在職工生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的計劃生育的醫(yī)療費用，應當由職工生育保險基金支付的，實行刷卡實時結算。參保人員符合規(guī)定的急診、搶救或異地計劃生育，在非職工生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費用，應當由職工生育保險基金支付的，由經辦機構按規(guī)定予以報銷。
參保職工未就業(yè)配偶按國家規(guī)定享受計劃生育的醫(yī)療費用待遇。
三、生育津貼
參保人員生育享受產假、享受計劃生育手術休假的，按有關規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按參保人員所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。
四、享受職工生育保險待遇的條件
需要享受職工生育保險待遇的人員，應當符合國家和省計劃生育有關規(guī)定。
人口計生部門、經辦機構及生育保險定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定加強對生育、實施計劃生育手術人員相關情況的核查，不符合享受職工生育保險待遇條件的人員，不得在生育保險定點醫(yī)療機構持職工醫(yī)保IC卡結付生育醫(yī)療費用。
符合享受職工生育保險待遇條件的人員，應持而未持職工醫(yī)保IC卡在生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用，職工生育保險基金原則上不予支付，但有正當理由的除外。
符合享受職工生育保險待遇條件的人員，同時符合享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療保險有關待遇的，同類待遇部分只可選擇其中一種，不得重復享受。
五、生育保險定點醫(yī)療機構管理
具有助產技術和計劃生育技術服務資質的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、計劃生育技術服務機構，可申請成為生育保險定點醫(yī)療機構。經辦機構應當根據(jù)管理服務的需要，與生育保險定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利和義務。
生育保險定點醫(yī)療機構資格的認定、管理和考核，按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理有關規(guī)定執(zhí)行，另有規(guī)定的除外。
經辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用結算的具體辦法，由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。
六、生育保險用藥和醫(yī)療服務項目管理
生育保險用藥范圍按照國家和省的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄執(zhí)行。診療項目及醫(yī)療服務設施范圍在基本醫(yī)療保險的基礎上，根據(jù)生育醫(yī)療的特點，由市人力資源社會保障部門作相應調整，并向社會公布。對符合規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，職工生育保險基金支付時不分甲、乙類，不另行設定個人自付比例。
七、做好與社會保險配套法規(guī)的銜接
市人力資源社會保障部門應當做好與社會保險配套法規(guī)的銜接工作，關注國家、省社會保險配套法規(guī)立法動態(tài)，及時研究起草、修訂完善我市職工生育保險政策規(guī)定，依法自行發(fā)布或者提請市政府發(fā)布，并做好政策宣傳和咨詢答復工作。
本通知自2011年12月1日起施行。我市以前有關規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。今后，國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。金壇市、溧陽市可結合本地實際情況，制定具體實施辦法。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法
第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(蘇發(fā)〔2009〕7號)等有關規(guī)定，結合本市實際情況，制定本辦法。
第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適用本辦法。
本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”)，是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱“參保人員”)，在一個自然年度內發(fā)生的達到一定起付標準、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用(含院前急救醫(yī)療費用，下同)，由職工基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱“醫(yī)?；?rdquo;)給予補貼的制度。
第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：
(一)低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔;
(二)以社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構為普通門診統(tǒng)籌服務主體，積極引導參保人員就近就醫(yī)，促進醫(yī)療資源進一步合理配置;
(三)妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關系;
(四)多渠道籌集資金，擴大基金調劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?。
第四條納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應當符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用：
(一)醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務項目費用;
(二)使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛驮\療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用;
(三)已經享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用;
(四)不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。
第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金實行年度預算管理。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?、參保人員普通門診醫(yī)療費用實際發(fā)生狀況等因素，每年安排預算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。
第六條 普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉診制。參保人員應當在規(guī)定的首診醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，由首診醫(yī)療機構負責將其轉診到市內其他醫(yī)療機構;需要市外轉診的，參照市外轉院相關規(guī)定執(zhí)行。
參保人員未經首診醫(yī)療機構轉診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍;參保人員急診搶救、在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機構中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉診制的限制。
第七條首診醫(yī)療機構原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構中確定,市內轉診醫(yī)療機構在二、三級醫(yī)療機構中確定。首診、市內轉診醫(yī)療機構和指定?？崎T診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實際情況予以調整。
積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)生與參保人員建立相對穩(wěn)定的服務關系，落實和完善首診、轉診制。
第八條普通門診統(tǒng)籌設立起付標準、最高限額和補貼比例。起付標準統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休(退職)人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標準但在最高限額以內的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼70%，在二、三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼50%。
參保人員急診搶救或在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機構中指定專科門診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標準確定醫(yī)?；鹧a貼比例;參保人員市外轉診的，醫(yī)?；鹧a貼比例在前款規(guī)定標準的基礎上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)保基金補貼比例與市內就醫(yī)相應標準相同。
普通門診統(tǒng)籌的起付標準、最高限額和補貼比例，可根據(jù)經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)保基金支付能力等因素適時調整，具體調整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準后實施。
第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算;應當由個人承擔部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。
參保人員因院前急救、在非首診或轉診醫(yī)療機構急診搶救、市外轉診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)保基金補貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定予以報銷。
第十條在實行年度預算總額管理的基礎上,探索建立醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭付費、總額預付等結算方式，具體結算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。
第十一條定點醫(yī)療機構應當遵循首診、轉診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費，認真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時、準確和規(guī)范。
第十二條 醫(yī)保經辦機構應當通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管。
第十三條參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違反臨床醫(yī)學客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實時結付改為憑發(fā)票報銷，但應當依法立案調查，并于立案之日起60個工作日內完成調查;對情況復雜的，經人力資源社會保障部門負責人批準，可延長30個工作日。經調查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應當即時恢復實時結付。
第十四條定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;并由醫(yī)保經辦機構按照醫(yī)療保險服務協(xié)議追究其責任，情節(jié)嚴重的，可以解除醫(yī)療保險服務協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第十五條享受公務員醫(yī)療補助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。
第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血;門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥;門診特定病種包括重癥精神病、白內障、丙型肝炎;門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經血管介入治療、X線計算機體層(CT)掃描、磁共振掃描(MRI)、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據(jù)實際情況予以調整并向社會公布。
第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算年度。我市以前有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。(社保查詢網)
TAG標簽： 保險 生育保險 生育
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權歸無憂保所有，轉載務必注明來源；
轉載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
