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武漢生育保險政策問答
2017-01-30 08:00:01
無憂保
一、武漢市職工生育保險辦法何時開始實施？
答：《武漢市職工生育保險辦法》（以下簡稱《辦法》）從2006年12月10日起正式實施。凡按規(guī)定參加生育保險并連續(xù)繳費滿6個月以上的單位，其職工生育或實施計劃生育手術符合計劃生育規(guī)定的，都可按《辦法》享受生育保險待遇。
二、生育保險的主要特點是什么？
答：（一）生育保險的對象包括男職工和女職工，但主要是女職工；
（二）待遇享受條件與計劃生育政策緊密聯(lián)系；
（三）無論女職工妊娠結果如何，均可以按照規(guī)定得到補償；
（四）生育期間的醫(yī)療服務主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務以治療為主有所不同；
（五）產(chǎn)假有固定要求；
（六）生育保險待遇有一定的福利性。
三、生育保險待遇主要有哪些？
答：（一）產(chǎn)假，即國家、省、市法律、法規(guī)所規(guī)定給予職工在生育過程中的休息期限；
（二）生育津貼，即國家、省、市法律、法規(guī)規(guī)定對女職工因生育而離開工作崗位期間所給予的生活費用。職工未參加生育保險時即為產(chǎn)假工資，由用人單位支付；參加生育保險后即為生育津貼，由生育保險基金支付。兩者不重復享受。
（三）醫(yī)療服務，即職工生育或實施計劃生育手術時由醫(yī)療機構提供的診斷、治療及康復等一系列服務。
（四）護理假津貼，即按《湖北省人口與計劃生育條例》規(guī)定對男職工因看護配偶和嬰兒而離開工作崗位期間所給予的生活費用。
四、哪些人員應該參加我市的生育保險？
答：已參加本市基本醫(yī)療保險的各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工均應參加本市職工生育保險。
五、生育保險費如何繳納？
答：生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。 用人單位每月應按照本單位上一年度職工月平均工資總額的 0.7％繳納生育保險費。
我市生育保險與基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一征繳,每年生育保險繳費基數(shù)核定工作與基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定工作一并辦理。
六、職工的繳費基數(shù)如何計算？
答：職工繳費基數(shù)按照本人上一年度月平均工資計算；低于本市上一年度職工月平均工資 60％
的，按照本市上一年度職工月平均工資的60％計算；高于本市上一年度職工月平均工資300%的，按照本市上一年度職工月平均工資的300%計算；職工上一年度月平均工資無法確定的，按照本市上一年度職工月平均工資計算。
七、哪些費用由生育保險基金支付？
答：（一）生育津貼；
（二）護理假津貼；
（三）生育醫(yī)療費；
（四）計劃生育手術費；
（五）國家和省、市規(guī)定的其他費用。
八、生育津貼、護理假津貼支付標準如何計算？
答：生育津貼=職工生育或流（引）產(chǎn)前一個月的繳費基數(shù)÷30×產(chǎn)假天數(shù)。
護理假津貼=配偶生育前一個月男職工的繳費基數(shù)÷30×護理假天數(shù)。
九、男職工如何享受生育護理假津貼？
答：男職工配偶生育,且符合計劃生育晚育政策并領取《獨生子女父母光榮證》的，可享受10天的生育護理假津貼。
十、享受生育津貼的產(chǎn)假時間如何計算？
答：產(chǎn)假時間按自然天數(shù)計算。女職工正常生育的，產(chǎn)假為90天；難產(chǎn)的，增加15天；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天；符合計劃生育晚育政策的，增加30天。女職工妊娠不滿 12周流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天； 滿12周、不滿28周流（引）產(chǎn)的，產(chǎn)假為45天；妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，產(chǎn)假為90天。
十一、職工在什么條件下可以享受晚育假？
答：根據(jù)《湖北省人口與計劃生育條例》的規(guī)定，已婚婦女年滿二十三周歲后懷孕生育第一個子女的，可享受晚育假。
十二、什么是生育醫(yī)療費用？
答：根據(jù)《辦法》的規(guī)定，生育醫(yī)療費用是指女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院費、藥品費和產(chǎn)后訪視費。
十三、什么是計劃生育手術醫(yī)療費用？
答：根據(jù)勞動保障部、國家計劃生育委員會、財政部、衛(wèi)生部《關于妥善解決職工計劃生育手術費用問題的通知》規(guī)定，計劃生育手術醫(yī)療費用是指職工因計劃生育實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術、絕育及復通手術的醫(yī)療費用。
十四、失業(yè)人員怎樣享受生育醫(yī)療待遇？
答：職工參加生育保險后失業(yè)的，在領取失業(yè)保險金期間符合計劃生育規(guī)定生育或實施計劃生育手術的，可以按照《辦法》的規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇。
十五、退休人員發(fā)生的計劃生育手術醫(yī)療費用由誰支付？
答：退休人員實施計劃生育手術的醫(yī)療費用，其所屬單位參加生育保險的，由生育保險基金按規(guī)定支付；沒有參加生育保險，由用人單位按規(guī)定支付。
十六、生育保險對生育醫(yī)療費用支付范圍有界定嗎？
答：生育保險執(zhí)行本市職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定。其中,基本醫(yī)療保險規(guī)定需由個人先負擔部分費用的B類診療項目和乙類藥品直接納入生育保險基金結算，職工個人不需要另外支付。
十七、生育、計劃生育手術并發(fā)癥、合并癥怎樣處理？
答：職工生育或實施計劃生育手術時伴有并發(fā)癥、合并癥需要治療的，按照本市基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，職工治療并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。
十八、產(chǎn)前檢查費用是否由生育保險基金支付？
答：職工符合規(guī)定的門診產(chǎn)前檢查費用由生育保險基金實行限額支付，其中，在規(guī)定限額以內(nèi)（含限額）的部分，由生育保險基金按照實際費用支付；超過限額的部份由個人自負，定點醫(yī)療機構可直接向個人收取。職工分娩住院發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用納入定額結算支付。
十九、職工圍產(chǎn)期內(nèi)終止妊娠，可否享受產(chǎn)前檢查醫(yī)療待遇？
答：職工因母嬰原因實施人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術的，可以按《辦法》規(guī)定享受產(chǎn)前檢查醫(yī)療待遇。
二十、生育醫(yī)療費用怎樣結算？
答：職工生育（含流、引產(chǎn)）醫(yī)療費用實行定額結算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用低于定額標準90％（含）時，由社會保險經(jīng)辦機構按照實際費用與定點醫(yī)療機構進行結算；醫(yī)療費用高于定額標準90％低于100％時，按定額進行結算；醫(yī)療費用高于定額標準100％低于150％的部分，個人自負30％，醫(yī)療機構負擔30％，生育保險基金支付40％；醫(yī)療費用高于定額標準150％以上的部分，個人自負30％，剩余部分由社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)生育保險年度考核規(guī)定確定支付比例。
二十一、計劃生育手術醫(yī)療費用怎樣結算？
答：計劃生育手術醫(yī)療費用實行限額結算。職工符合生育保險規(guī)定的計劃生育手術費在規(guī)定限額以內(nèi)（含限額）的部份，由社會保險經(jīng)辦機構按照實際費用與定點醫(yī)療機構進行結算；超過限額的部份由個人自負，定點醫(yī)療機構可直接向個人收取。
二十二、不同等級醫(yī)療機構的生育醫(yī)療費用定額標準是否一樣？
答：不一樣。根據(jù)醫(yī)療機構等級不同，《辦法》確定了不同的定額標準：
（一）順產(chǎn)的醫(yī)療費：三級醫(yī)院1500元、二級醫(yī)院1200元、一級醫(yī)院980元；
（二）助娩產(chǎn)的醫(yī)療費：三級醫(yī)院2000元、二級醫(yī)院1600元、一級醫(yī)院1350元；
（三）剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費：三級醫(yī)院3000元、二級醫(yī)院2400元、一級醫(yī)院1980元；
（四）因母嬰原因需中止妊娠的中期引產(chǎn)術：三級醫(yī)院1500元、二級醫(yī)院1200元、一級醫(yī)院1000元；
（五）住院人工流產(chǎn)手術：三級醫(yī)院 580元、二級醫(yī)院480元、一級醫(yī)院390元。
（六）門診人工流產(chǎn)手術：三級醫(yī)院 180元、二級醫(yī)院150元、一級醫(yī)院130元；
二十三、超出生育保險規(guī)定以外的醫(yī)療費用由誰負擔？醫(yī)療機構是否可以任意收??？
答：超出生育保險規(guī)定以外的醫(yī)療費用由職工負擔。定點醫(yī)療機構為參保職工提供生育保險規(guī)定項目以外的醫(yī)療服務時，必須事先征得職工或其家屬簽字同意，不可以任意收取。
二十四、計劃生育手術醫(yī)療費用有哪些限額標準？
答：（一）放置宮內(nèi)節(jié)育器80元，取出75元；
（二）皮下埋植術100元，取出55元；
（三）輸卵管結扎術1500元；
（四）輸精管結扎術500元；
（五）輸卵管復通術3000元；
（六）輸精管復通術2000元。
二十五、生育保險有定點醫(yī)療機構嗎？職工怎樣就醫(yī)？
答：生育保險醫(yī)療服務實行定點管理，執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務管理規(guī)定。職工可選擇
一所生育保險定點醫(yī)療機構進行產(chǎn)前檢查，還可另外選擇一所生育保險定點醫(yī)療機構住院分娩；職工實施計劃生育手術時，只能選擇一所生育保險定點醫(yī)療機構進行。
職工在診斷懷孕，到市衛(wèi)生部門指定的機構建立《武漢市圍產(chǎn)保健手冊》并完成首次產(chǎn)檢后，由其所在單位持職工《居民身份證》、《武漢市計劃生育服務證》或者《生育證》以及其他相關材料到社會保險經(jīng)辦機構填報《武漢市生育保險就醫(yī)登記表（手冊）》。
二十六、職工在本市非定點醫(yī)療機構和在外地發(fā)生的生育醫(yī)療費用能否納入生育保險?
答：職工因緊急搶救，或者經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構批準轉診轉院在本市非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以及符合規(guī)定在外地就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由個人墊付，醫(yī)療終結后30日內(nèi)，由用人單位匯總填報《武漢市生育保險現(xiàn)金結算申報審核表》，并攜帶職工生育保險醫(yī)療費用明細、處方、原始收據(jù)及相關證明到社會保險經(jīng)辦機構辦理結算。
二十七、如何申領生育津貼和護理假津貼？
答：用人單位應在職工生育（流、引產(chǎn)）或者男職工配偶生育后20日內(nèi)，攜帶職工的《武漢市計劃生育服務證》、定點醫(yī)療機構出具的嬰兒出生或者流、引產(chǎn)醫(yī)學診斷證明等到社會保險經(jīng)辦機構辦理生育津貼和護理假津貼申領手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機構在受理申領后20日內(nèi)，將生育津貼和護理假津貼支付給職工所在單位。
二十八、用人單位沒有按《辦法》規(guī)定參加生育保險，職工如何享受生育待遇？
答：《辦法》實施后，用人單位未按規(guī)定參加生育保險，其職工的生育保險待遇由單位按照《辦法》的規(guī)定支付。生育保險基金對參保前的生育保險待遇不予補付。
二十九、用人單位參保后發(fā)生欠繳的，補繳后其職工可否享受生育保險待遇？
答：用人單位參保后欠繳生育保險費的，從欠繳次月起停止支付該單位職工的生育保險待遇。欠費在3個月以內(nèi)的，足額補繳所欠金額及滯納金后，按《辦法》規(guī)定補發(fā)生育保險待遇；超過3個月以上的，在補足所欠金額及滯納金后，其職工可從補繳之日起按規(guī)定享受相應的生育保險待遇，欠費期間其職工的生育保險待遇由用人單位按照《辦法》規(guī)定的項目和標準支付。
三十、哪些費用生育保險基金不予支付？
答：下列生育和計劃生育手術醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付：
（一）違反國家和本省、市計劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）不符合生育保險就醫(yī)管理規(guī)定，在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準規(guī)定的醫(yī)療費用；
（四）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用；
（七）不具備臨床剖宮手術指征而實施剖宮產(chǎn)手術，其超出自然分娩定額標準的費用；
（八）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費用；
（九）剖宮產(chǎn)伴其他手術所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（十）國家和省、市規(guī)定應當由個人負擔的費用。
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