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無(wú)痛分娩有望納入單項(xiàng)定額報(bào)銷范疇 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率暫不會(huì)下調(diào) - 生育
2017-04-07 08:00:01
無(wú)憂保
無(wú)痛分娩有望納入單項(xiàng)定額報(bào)銷范疇 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率暫不會(huì)下調(diào) 經(jīng)過(guò)早期公開征求意見與論證之后，備受關(guān)注的《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(簡(jiǎn)稱《辦法》)終于敲定，將于10月1日起實(shí)施。廣州的生育保險(xiǎn)待遇將由5項(xiàng)減少為2項(xiàng)，取消了一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)和到一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)等，允許參保人自主選擇“無(wú)痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)。此前爭(zhēng)議較大的假期問(wèn)題得到明確：男方看護(hù)假、女方計(jì)生假仍然照放，但工資待遇改由用人單位發(fā)放，不再由生育保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
A 符合規(guī)定的境外人員也能報(bào)銷
廣州1995年7月開始實(shí)施生育保險(xiǎn)制度，2007年7月又將外來(lái)務(wù)工人員納入生育保險(xiǎn)范圍。2010年7月，實(shí)行生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。此次《辦法》在五個(gè)方面擴(kuò)大了保障人群范圍。例如，男職工參保，其未就業(yè)配偶參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，可享受一定額度的生育醫(yī)療費(fèi)待遇。以今年為例，其未參保配偶，選定一家本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，產(chǎn)前門診檢查等醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按50%標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次300元，妊娠等費(fèi)用依比例報(bào)銷。
同時(shí)，《辦法》將在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險(xiǎn)的外國(guó)(境)籍人員納入生育保險(xiǎn)范圍，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，可按照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。因客觀原因在享受產(chǎn)假，或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間失業(yè)的參保人，生育津貼可繼續(xù)享受。
B 參保未滿一年按80%定額結(jié)算
廣州市生育保險(xiǎn)原有政策對(duì)享受條件有明確規(guī)定，凡職工累計(jì)繳費(fèi)未滿1年以上、未按規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，不能享受生育保險(xiǎn)待遇(也不能零星報(bào)銷)。生育新政實(shí)施之后，這道門檻被打破。
據(jù)介紹，繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的參保人，由于產(chǎn)程是接近10個(gè)月的過(guò)程，只要其繼續(xù)參保，可在其累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后再申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷額度按照同等定點(diǎn)醫(yī)院定額結(jié)算的80%報(bào)銷，假設(shè)所選的三甲醫(yī)院，定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為8000元，其8000×80%=6400元的生育費(fèi)用可由生育保險(xiǎn)基金報(bào)銷。而且，參保未滿一年的參保人，也可申領(lǐng)生育津貼。
廣州市人社局生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人說(shuō)，新政實(shí)施后，對(duì)未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，用人單位或參保人可憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的60%。
C 一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)等取消
備受關(guān)注的假期、假期津貼(工資)也作出規(guī)定。由于我國(guó)社保法、省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定均明確“不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或看護(hù)假期間，由用人單位按規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼”。廣州市人社局生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人說(shuō)，根據(jù)《立法法》下位法不得違反上位法的相關(guān)規(guī)定，《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》調(diào)整、規(guī)范與上位法不一致的做法，“屬于計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)假期或晚婚、晚育獎(jiǎng)勵(lì)假期以及看護(hù)假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假工資?！? 此外，原設(shè)置的“一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)”、“一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)”不屬于生育保險(xiǎn)法定的保障范圍。國(guó)家和省生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”明確規(guī)定，生育保險(xiǎn)基金不得支付營(yíng)養(yǎng)、保健等費(fèi)用，因此予以調(diào)整取消。
D 無(wú)痛分娩有望納入單項(xiàng)定額報(bào)銷范疇
由于無(wú)痛分娩等產(chǎn)科領(lǐng)域的新技術(shù)，一直未納入醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)報(bào)銷，而基金、醫(yī)院結(jié)算時(shí)又有限額。對(duì)于生育保險(xiǎn)參保產(chǎn)婦而言，許多定點(diǎn)醫(yī)院不太樂(lè)意向參保人提供額外服務(wù)，以免分娩費(fèi)用超額。新政實(shí)施之后，則鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院為參保人享受更高的生育醫(yī)療待遇開辟通道。
“明確在基本生育醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，允許參保人自主選擇無(wú)痛分娩等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過(guò)基本醫(yī)療服務(wù)或三個(gè)目錄規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān)；參保人自主選擇三個(gè)目錄規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)，為具有經(jīng)濟(jì)能力的參保人享受更高的待遇開辟了通道。”市人社局生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人表示，諸如無(wú)痛分娩類似的新技術(shù)，今后將視廣州生育基金的結(jié)余程度，逐步將其納入單項(xiàng)定額結(jié)算的報(bào)銷范疇。可預(yù)期的將來(lái)，該項(xiàng)旨在提升產(chǎn)婦自然分娩率、減少剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)疼痛程度的新技術(shù)，將納入生育保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。
產(chǎn)前檢查的起始時(shí)間提前了四周，即妊娠后12周(原為妊娠后16周)，并更明確、細(xì)化產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目、備選項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的選擇、檢查的次數(shù)，由醫(yī)療專家根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)與產(chǎn)婦實(shí)際情況確定，既滿足“人性化”實(shí)際需求，又合理利用醫(yī)療資源。而原政策中，B超檢查次數(shù)有明確限制。
三大焦點(diǎn)
產(chǎn)假或看護(hù)假工資是否有變？
“大家擔(dān)心的假期，肯定還是有的，只是享受假期期間的待遇發(fā)放渠道有了改變。”廣州市人社局生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人說(shuō)，比如計(jì)劃生育法律法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假的工資，回歸由用人單位按照規(guī)定發(fā)放，生育保險(xiǎn)不在承擔(dān)職工這部分津貼發(fā)放。廣東省計(jì)生條例規(guī)定的產(chǎn)婦除享受國(guó)家規(guī)定產(chǎn)假外，增加35日的產(chǎn)假，男方享受10日的看護(hù)假。產(chǎn)假、看護(hù)假期間照發(fā)工資，只是生育保險(xiǎn)基金不再支付，“僅僅是資金支出渠道的變化調(diào)整，并沒(méi)有減少產(chǎn)婦或男職工應(yīng)享受的待遇?！? 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率會(huì)否下調(diào)？
目前廣州繳費(fèi)費(fèi)率是上月企業(yè)工資性支出的0.85%，而國(guó)務(wù)院規(guī)定要下降至0.5%，廣州會(huì)否下調(diào)繳費(fèi)費(fèi)率？對(duì)此，廣州市人社局生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人回應(yīng)，目前廣州市生育保險(xiǎn)基金節(jié)余率僅能承受5個(gè)月左右的生育保險(xiǎn)待遇發(fā)放，而國(guó)務(wù)院規(guī)定的下調(diào)至0.5%以下地區(qū)，需保證基金節(jié)余率能保證9個(gè)月以上發(fā)放。因此，廣州暫時(shí)沒(méi)有下調(diào)費(fèi)率的空間。按照規(guī)定，假設(shè)基金節(jié)余率發(fā)放月份數(shù)低于3個(gè)月時(shí)，當(dāng)?shù)厝松绮块T需制定抗風(fēng)險(xiǎn)方案。
新政后出生人員如何享待遇？
10月1日前已辦理手續(xù)并享受一定生育保險(xiǎn)待遇，10月1日后出生的人員如何享受待遇？廣州市人社局生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人回應(yīng)，10月1日前已按原政策享受的待遇不退不補(bǔ)，之后發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇，全部按新規(guī)定實(shí)施。例如，B超等檢查項(xiàng)目可視具體情況予以報(bào)銷；假期的津貼、工資的發(fā)放渠道變更。
流程變化
參保人可在醫(yī)院辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)
以往由用人單位到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)辦理就醫(yī)憑證的做法，改由參保人直接在醫(yī)院辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)；因特殊事由可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)。
一處定點(diǎn)“醫(yī)聯(lián)體”均可就醫(yī)享待遇
同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同為參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如婦兒醫(yī)療中心，參保人可選擇去珠江新城總院區(qū)，也可以選擇去人民路婦嬰醫(yī)院院區(qū)進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩。
異地就醫(yī)等按規(guī)定給予零星報(bào)銷
參保人的生育醫(yī)療費(fèi)總額超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分，按服務(wù)項(xiàng)目方式審核支付，且上不封頂。保證高危產(chǎn)婦能夠得到足夠的生育保險(xiǎn)資金保障。參保人急診、異地就醫(yī)等情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定給予零星報(bào)銷。
[相關(guān)]
深圳：
津貼先由用人單位墊付 再由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付
今年7月23日，深圳出臺(tái)配套舉措落實(shí)《廣東省生育保險(xiǎn)規(guī)定》。用人單位按上月職工工資總額1%的比例為員工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，員工累計(jì)參保滿一年后可享受生育保險(xiǎn)待遇。新增的生育津貼由單位申領(lǐng)，用于補(bǔ)償用人單位在職工生育或計(jì)劃生育休假期間繼續(xù)足額發(fā)放工資的支出。
生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼，累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工方可享受。生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)包括產(chǎn)前檢查2000元、單胎順產(chǎn)2700元、單胎難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))5200元，而多胎分娩在相應(yīng)分娩標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，每胎增加1000元。生育津貼按職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。職工按規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)期間，其生育津貼由用人單位按職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付，再由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付給用人單位。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)將津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
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