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煙臺(tái)市生育保險(xiǎn)新政解讀
2017-06-03 08:00:03
無憂保
煙臺(tái)目前的生育保險(xiǎn)新政較以往有哪些變化?哪些群體將受益，如何進(jìn)行報(bào)銷和結(jié)算?昨天，市社保中心有關(guān)專家進(jìn)行了一一解讀。 事件回顧：產(chǎn)婦住院33天花費(fèi)78萬元 4月26日，32歲二胎產(chǎn)婦王女士，懷孕32周，因子宮破裂 急診入住煙臺(tái)山醫(yī)院。當(dāng)時(shí)，產(chǎn)婦大出血，血站血庫告急，各大媒體不斷轉(zhuǎn)發(fā)告急信息，煙臺(tái)全城總動(dòng)員，引發(fā)了不少熱心市民前來義務(wù)獻(xiàn)血，形成一股巨大的正能量。經(jīng)聯(lián)動(dòng)傾力搶救，產(chǎn)婦暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入ICU病房，住院33天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)78萬元?！ ≡诋a(chǎn)婦出院結(jié)算時(shí)，王女士的家屬卻意外發(fā)現(xiàn)，按照市社保中心相關(guān)規(guī)定由醫(yī)院與參保職工進(jìn)行了據(jù)實(shí)結(jié)算，一次性給王女士的巨額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷高達(dá)56.35萬元?！ ∩毠そy(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)可實(shí)報(bào)實(shí)銷 今年起，我市再出惠民新政，將生育保險(xiǎn)由原來的定額報(bào)銷改成了統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷。職工在分娩前、后因生育引起疾病納入到生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍的病種擴(kuò)大，分娩時(shí)合并生育引起疾病和其他疾病也全部納入生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。 這意味著，女職工若在進(jìn)行剖腹產(chǎn)時(shí)，大夫發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤為其做了手術(shù)，生育保險(xiǎn)也要給予報(bào)銷!市社保中心有關(guān)工作人員如是說。2004年2月，自生育保險(xiǎn)啟動(dòng)，經(jīng)歷平穩(wěn)過渡并不斷完善相關(guān)政策，保障力度不斷提升。其中，2012年生育保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，夯實(shí)了生育保險(xiǎn)的保障基礎(chǔ);2013年12月，為了方便參保職工領(lǐng)取待遇，全市生育津貼實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化發(fā)放;2015年，改變原有的定額醫(yī)療費(fèi)支付方式為人次付費(fèi)結(jié)算方式，在全省首次將女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍，生育、13種生育引起疾病和12種生育合并其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了實(shí)報(bào)實(shí)銷，王倩成為這項(xiàng)政策最大的實(shí)際受益者，充分體現(xiàn)了生育保險(xiǎn)育有所助的保障功能。 據(jù)實(shí)結(jié)算范圍內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 哪些費(fèi)用屬于據(jù)實(shí)結(jié)算的范圍?女職工因生育引起的疾病、生育(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、生育合并其他疾病(限分娩時(shí))發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，均屬于據(jù)實(shí)結(jié)算的范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不規(guī)定自付比例?！ 〉枰⒁獾氖牵韵箩t(yī)療費(fèi)用不在結(jié)算的范圍：生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費(fèi)用;實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健及生活用品的費(fèi)用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任的交通事故的費(fèi)用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用;在國外或港澳臺(tái)地區(qū)生育的費(fèi)用?！ √嵝眩合霊讯サ?，頭胎盡量順產(chǎn) 王女士是單獨(dú)二胎政策放開后，煙臺(tái)市首例子宮破裂患者。子宮破裂可直接危及產(chǎn)婦與胎兒的生命，最常見的原因是子宮疤痕(剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除手術(shù)病史等)以及梗阻性難產(chǎn)?！ ∩绫Ｖ行墓ぷ魅藛T提示，假如你是生第一胎，關(guān)于分娩方式的選擇上，最好與醫(yī)生充分溝通，不要自行選擇剖宮產(chǎn)。其次，假如你是生第二胎，并且頭胎是剖宮產(chǎn)，一定要告知產(chǎn)檢醫(yī)生自己是疤痕子宮，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，提前入院待產(chǎn)。社保中心相關(guān)政策規(guī)定：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)規(guī)定，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高自然分娩率。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，女職工確需實(shí)施剖宮產(chǎn)生育的，按規(guī)定享受剖宮產(chǎn)生育津貼;無指征自行要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的，按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼。據(jù)了解，我市今年新政實(shí)施，科學(xué)控制和大幅降低了剖宮產(chǎn)率，有力保障了母嬰健康?！ C(jī)關(guān)事業(yè)單位職工享受新政 今年起，本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工，包含中央、省屬駐煙機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工，納入生育保險(xiǎn)參保范圍。社保中心工作人員告訴小編：機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保職工除享受以上新政待遇外，產(chǎn)前檢查費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用也納入基金支付范圍。產(chǎn)前檢查費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目定額支付： 產(chǎn)前檢查費(fèi)：定額為800元;計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用：妊娠不滿4個(gè)月以下流產(chǎn)的，定額為400元;妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，定額為900元;放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的，定額為180元;皮下埋植術(shù)、取出皮埋術(shù)，定額為120元;絕育手術(shù)的，定額為1200元;復(fù)通手術(shù)的，定額為1500元?！ ∩蛸N和產(chǎn)前檢查費(fèi)社會(huì)化發(fā)放 生育津貼怎樣計(jì)發(fā)?女職工生育津貼為所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)。產(chǎn)假天數(shù)按照下列標(biāo)準(zhǔn)確定： 女職工正常生育的產(chǎn)假為98天，其中產(chǎn)前休假15天;難產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個(gè)嬰兒增加15天;晚育的增加60天?！ ∨毠と焉锊粷M2個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天;妊娠2個(gè)月以上不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天;妊娠3個(gè)月以上不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天;妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天?！ ∩蛸N如何發(fā)放?社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)院上傳的結(jié)算信息和提報(bào)的參保職工材料后，向定點(diǎn)醫(yī)院撥付費(fèi)用，并將符合規(guī)定的參保職工享受的生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)打到參保職工本人的社會(huì)保障卡中(社會(huì)保障卡需到所屬銀行激活磁條賬戶)。沒有社會(huì)保障卡的，由參保職工在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行開立賬戶，并填報(bào)《領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇詳細(xì)信息填報(bào)表》報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)打到該銀行賬戶中。 男職工配偶享受生育醫(yī)療待遇 參加生育保險(xiǎn)男職工的配偶無工作單位，符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)，按3500元的限額標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。待遇領(lǐng)取時(shí)，由男職工所在用人單位持結(jié)婚證、女方居民身份證、一孩生育登記本(或計(jì)劃生育服務(wù)手冊和生育證)、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明(或嬰兒死亡證明)、男職工配偶戶口所在地居(村)委會(huì)出具的無工作證明、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)等材料，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)待遇?！ ‘惖厣M(jìn)行審批備案 異地生育要進(jìn)行審批備案。參保女職工異地工作或回原籍生育，須在參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地生育管理登記。經(jīng)審批在異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位持相關(guān)材料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。即異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按3500元的限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。另外，異地生育職工的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育津貼不實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，由用人單位持領(lǐng)取待遇所需的材料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。 計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用： 妊娠不滿4個(gè)月以下流產(chǎn)的 定額為400元; 妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的 定額為900元; 放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的 定額為180元; 皮下埋植術(shù)、取出皮埋術(shù) 定額為120元; 絕育手術(shù)的 定額為1200元; 復(fù)通手術(shù)的 定額為1500元 其中產(chǎn)前休假15天; 難產(chǎn)的增加15天; 多胞胎生育每多生育一嬰兒增加15天; 晚育的增加60天。
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