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汕頭市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算試行辦法
2017-06-21 08:00:03
無憂保
第一條 為保障職工基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費用，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《汕頭市人民政府關(guān)于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關(guān)問題的通知》(汕府〔2015〕72號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際制定本辦法。第二條 本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算職工符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用適應(yīng)本辦法。按本辦法結(jié)算的生育醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。第三條 職工在職工生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))發(fā)生的生育醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按以下辦法結(jié)算：(一)職工符合有關(guān)要求并按規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，在確認(rèn)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查和住院分娩醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)單元的平均定額標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱定額標(biāo)準(zhǔn))結(jié)算記賬的醫(yī)療費用。(二)累計繳費滿一年的職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按計劃生育手術(shù)項目定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算記賬的醫(yī)療費用。第四條 職工住院分娩所發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用(含診治當(dāng)次住院分娩的合并癥、并發(fā)癥費用)在1萬元以內(nèi)的(含本數(shù))，計入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院分娩定額結(jié)算范圍;超過1萬元以上部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算。職工在就醫(yī)確認(rèn)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用，按孕次計入產(chǎn)前檢查定額結(jié)算范圍。職工產(chǎn)前檢查具體項目按《廣東省職工生育保險產(chǎn)前檢查項目》(附件1)執(zhí)行。第五條 定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政主管部門會同財政、衛(wèi)計等相關(guān)主管部門根據(jù)前2年本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用水平和生育保險基金收支狀況及醫(yī)療機構(gòu)級別等因素綜合確定(詳見附件2)，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。第六條 職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查、住院分娩和計劃生育手術(shù)，所發(fā)生記賬的醫(yī)療費用由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在職工出院(或手術(shù))的次月按照醫(yī)療機構(gòu)所對應(yīng)的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金后予以結(jié)算。
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