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關于生育保險與基本醫(yī)保合并實施的思考
2017-06-25 08:00:04
無憂保
我國“十三五”規(guī)劃綱要提出，“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施?！弊匪菸覈鐣Ｕ现贫劝l(fā)展歷史，1994年勞動部制訂《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，直至2011年7月《中華人民共和國社會保險法》實施，基本醫(yī)療保險和生育保險同時上升到國家法律形式?！ ∈澜缟辖^大多數國家并未將生育保險列為獨立險種，而是將其與醫(yī)療保險合并管理。1883年德國頒布《疾病保險法》，生育保險就是作為疾病保險的一部分。我國在城鎮(zhèn)職工中未建立普遍性的醫(yī)療保險之前，先行建立涵蓋企業(yè)職工的生育保險也是合乎邏輯的選擇?！ ∩ｋU與醫(yī)療保險之間有著十分緊密的聯系和共性，二者合并十分必要。 第一，生育屬于醫(yī)療范疇。生育過程與醫(yī)療衛(wèi)生服務密不可分，期間都需要門診、住院，也都需要檢查、手術、護理、藥物、治療等服務，生育醫(yī)療費用廣義上屬于醫(yī)療范疇，與醫(yī)療保險待遇有很強的相似性。在保險結算實際業(yè)務中，一些費用如生育并發(fā)癥等，難以確定費用的歸屬，人為地增加業(yè)務管理難度?！ 〉诙?，合并將使風險得以分散和互補。生育保險待遇享受者一般是年輕的育齡人員，而醫(yī)療保險年輕的參保者享受相對較少，大齡參保者享受相對較多，在繳費期涵蓋整個職業(yè)生涯的情況下，二者合并可使不同年齡參保者的風險保障相對均衡，減輕因險種分設而產生的不同年齡參保者的不公平感?！ 〉谌梢詫⒏嗳巳杭{入生育保障?，F行規(guī)定中，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，不屬于生育保險參保對象。合并實施后，可將這部分人員同時覆蓋，擴大生育保險保障范圍。2015年末，全國基本醫(yī)療參保職工21362萬人，而生育保險僅17769萬人，二者相差3593萬人。 第四，降低管理難度和成本。盡管各地在行政和經辦機構上很少按險種分設，但在政策和經辦上無疑增加了工作量和管理難度，如在政策制訂、信息反饋、協議機構管理等方面，以及在經辦業(yè)務中參保登記、征繳、支付、財務、統(tǒng)計、稽核等環(huán)節(jié)，以及彼此之間業(yè)務協調的工作量均大幅增長。險種合并可以從根本上解決這一問題，并同時簡化參保繳費和結算手續(xù)，方便協議機構和參保人員費用支付結算?！ 〉谖?，基金合并統(tǒng)籌使用，將會起到平衡基金支撐能力的作用，不同地區(qū)可根據條件適當降低單位費率，在一定程度上減輕用人單位繳費負擔。 基于國內生育和基本醫(yī)療保險的管理現狀，參考國外一些通行做法，我們提出以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎，將生育保險完整納入，組建新型基本醫(yī)療（生育）保險的基本路徑，具體內容包括以下5個方面： 1.統(tǒng)一參保范圍 目前，兩項保險參保對象均包括了各類用人單位，包括企業(yè)、機關事業(yè)單位和其他社團組織。但是，無雇工的個體工商戶及各類靈活就業(yè)人員等未在生育保險參保范圍之列。考慮到我國讓人人享有社會保障的總目標，生育保險也應覆蓋到全體城鎮(zhèn)勞動就業(yè)人口。生育保險的未參保人群大多屬于勞動收入較低者，將其納入，讓他們也擁有生育安全保障預期，既體現社會公平，又利于社會經濟和人口發(fā)展?！ ?.統(tǒng)一繳費 原兩險繳費基數只取其一，采用基本醫(yī)療保險繳費基數。原兩險費率，則合并調整為基本醫(yī)療（生育）保險費率，2014年全國基本醫(yī)療綜合費率8.9%（單位和個人繳費之和），生育費率0.7%（只有單位繳費，2015年下調至0.5%），合并后不超過9.4%。重新厘定費率，短期內應區(qū)別對待：基本醫(yī)療和生育收支平衡且結余不大的地區(qū)，兩險單位費率可簡單相加；結余較多的地區(qū)，合并后以基本醫(yī)療費率為主，適當削減原生育保險費率，減輕用人單位負擔；原無雇工個體工商戶及各類靈活就業(yè)人員應以原醫(yī)療保險費率直接納入新的醫(yī)療（生育）保險，不再增加負擔。未來應該從制度上對籌資方式進行規(guī)范，通過建立精算數學模型，對兩險合并后的基金收支余情況進行全面測算和精算分析，基于制度公平可持續(xù)的運行目標，建立新的、合理的、統(tǒng)一的繳費籌資模式。 3.統(tǒng)一支付 兩險合并后形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金，支付原基本醫(yī)療和生育保險各項待遇。原“三目錄”“兩定點”的調整均應以醫(yī)療保險為基礎，目錄主要增加部分生育保險需要的藥品和診療服務，協議機構則增加部分產前檢查和助產醫(yī)療機構。由于實行參保繳費制，特定人群一生中存在生育1-2次的必然性和可確定性，建議取消享受生育待遇的等待期，可與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相一致，即參保繳費當月即可享受待遇?！ ≡ｋU待遇主要包括醫(yī)療費和生育津貼兩部分，以2014年為例，全國生育保險支出368億元，其中醫(yī)療費支出98億元，僅占26.6%，生育津貼支出255億元，占69.3%，可見支出主體是生育津貼。其中醫(yī)療費支出包括產前檢查、生育醫(yī)療、新生兒護理、計劃生育手術等費用，完全可以納入原醫(yī)療保險支付管理，生育保險支付方式上的定額法、限額法和按項目付費，則可歸并為單病種和項目付費管理。支付途徑則完全借鑒現有醫(yī)療保險的成熟結算體系，住院和門診均通過社會保障卡即時結算。生育津貼支付，則按國家和地方規(guī)定的產假天數核定，標準建議按照本人上年度或最近繳費基數確定。盡管《社會保險法》規(guī)定，按照用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)津貼,但是由于生育人群年齡相對較低，工資也較低，單位平均工資大多高于本人工資，而按個人繳費基數核定津貼，原理是體現保險的補償原則（國際勞工組織也建議津貼補償標準盡可能提高至但不超過本人工資的100%）。津貼發(fā)放方式可通過個人社會化發(fā)放，直接發(fā)至個人社會保障卡，發(fā)放情況同時告知用人單位，目的是保障育齡婦女合法權益，同時避免由用人單位發(fā)放可能產生的不及時、不足額等弊端。 4.統(tǒng)一管理 統(tǒng)一管理涉及經辦機構、用人單位和協議醫(yī)藥機構。對經辦機構，原兩險相關科室和人員統(tǒng)一調配使用，業(yè)務經辦手續(xù)由兩險簡化為一險，各業(yè)務經辦管理環(huán)節(jié)的原始單證報表和會計統(tǒng)計等業(yè)務報表報告等歸并合一。用人單位的參保繳費和協議醫(yī)藥機構的費用結算手續(xù)也同步簡化。由于政策法規(guī)出臺和經辦信息系統(tǒng)設計開發(fā)需要一定程序和時間，同時考慮數據歷史年度的連續(xù)性和可比性，建議合并管理的起始時間為1月1日。 5.修訂法律法規(guī) 《社會保險法》、部門規(guī)章和地方相關法規(guī)均需按法定程序修改通過，從法律源頭上保障制度改革的順利進行。(天津市社會保險基金管理中心 蓋根路 向宗平)
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